前列腺癌是当今世界上严重威胁老年男性健康的一个主要疾病，美国每年近
20
万人（
2009
年为
192280
例）诊断为前列腺癌，尽管我国发病率远远低于西方国家，但随着经济水平的不断提高，人均寿命的不断增加，人口老龄化的进一步加重，目前我国前列腺癌的发病率呈直线上升趋势，
2005
年的发病率达到了
7.9
人
/10
万男性人口，以后每年仍以
10％
的速度在攀升，因此我们不得不对前列腺癌的治疗予以关注。
前列腺癌的治疗包括手术、放疗、冷冻治疗、内分泌治疗、化疗、免疫治疗等多种治疗手段，对于早期低危前列腺癌，如果病人预期寿命
＜10
年，密切随诊观察，直至肿瘤进展时再治疗也是一种选择，但随诊观察存在出现远处转移失去治愈机会，肿瘤进展增加治疗难度和治疗并发症，以及增加病人对疾病进展的担忧的可能性，因此只有明确是早期低危、随诊方便、且易于合作的病人才可选择。手术只适用于肿瘤局限于前列腺，无严重心肺合并症，预期寿命大于
10
年的中低危病例。冷冻治疗也只适用于低危的早期前列腺癌，中高危的前列腺癌或病理证实存在盆腔淋巴结转移的病例均应配合内分泌治疗，内分泌治疗也是远处转移前列腺癌的首选治疗选择，远处转移病例如果出现了激素抵抗则只能选择化疗或免疫治疗。放射治疗既是前列腺癌根治性治疗的重要手段也是减轻晚期前列腺癌骨转移疼痛和盆腔症状的有效姑息治疗手段，还是前列腺癌根治术后切缘不净或高危前列腺癌根治术后的重要辅助治疗。随着放疗技术的不断进展，在美国，越来越多的病人接受放射治疗，放射治疗在前列腺癌治疗中的应用日渐广泛。
放疗在前列腺癌治疗中的应用主要包括前列腺癌的根治性放射治疗、前列腺癌术后的辅助放疗或
PSA
失败后的挽救性放疗、和晚期前列腺癌的姑息减症放疗。前列腺癌的根治性放射治疗包括外照射和近距离放疗，外照射技术又分为常规外照射和三维适形放疗技术（调强放射治疗
IMRT
是三维适形放疗的一种），现多采用调强放射治疗技术，这样可以提高前列腺肿瘤的照射剂量并尽可能的保护好直肠、膀胱、和股骨头等重要组织和器官，近年来发展的影像引导放射治疗（
IGRT
）能进一步提高前列腺癌治疗的准确性，减少周围正常组织和器官的照射。近距离治疗是指前列腺永久性放射性粒子植入治疗，它通过采用放射性同位素源永久性植入前列腺进行组织间照射。与根治性前列腺切除相比，组织间插植照射具有操作简单、方便，手术时间短、创伤小、出血少、恢复快，硬膜外麻醉相对安全的优点。与外照射相比，超声引导经会阴永久性粒子植入治疗具有安全，治疗准确，对周围正常组织影响小，治疗并发症少，不受前列腺运动影响，治疗时间短，方便等优点，但放射性粒子植入近距离治疗只适用于早期低中危的前列腺癌病例。
临床依据是否存在淋巴结和远处转移将前列腺癌分为局限期前列腺癌和转移性前列腺癌。局限期前列腺癌定义为肿瘤局限于前列腺，无淋巴结转移或远处转移。根据
T
分期、
PSA
、
Gleason
评分可以将局限期前列腺癌治疗后的复发风险分为低危、中危和高危三组。前列腺癌的放疗方案依据以上分组的不同而不同。
根据美国
2011
年国家综合癌症网（
NCCN
）最新治疗指南，局限期前列腺癌根治性外照射治疗时应尽可能使用三维适形放疗或调强适形放疗以给予肿瘤区精确治疗，同时减少正常组织照射，如果放疗剂量＞
78Gy
，应当考虑配合图像引导放射治疗（
IGRT
）以提高放疗的准确性和正常组织器官的安全性，低危病例外照射推荐剂量为
75.6
～
79Gy/36
～
41
次
/7
～
8
周，中高危为
78
～
80+ Gy/7.5
～
8
周。高危病例建议行盆腔淋巴引流区预防照射并综合内分泌治疗
2
～
3
年，中危病例建议综合内分泌治疗
4
～
6
个月，低危病例不必行盆腔淋巴引流区预防，也不需内分泌治疗。指南要求前列腺癌根治术后如果存在不良病理预后因素（切缘阳性、精囊腺受侵、包膜外侵犯、术后仍可检测到
PSA
）或出现
PSA
复发时应当给予术后辅助放疗或挽救性放疗。
单纯粒子植入近距离治疗只适用于早期低危前列腺癌。单纯
125
I
粒子植入治疗推荐剂量为
145Gy
，中危病例如果行粒子植入治疗应当先综合外照射
40
～
50Gy
，外照射
40
～
50Gy
后行
125
I
粒子植入治疗
110Gy
，高危病例不适合粒子植入治疗，粒子植入治疗前如果前列腺体积较大可通过新辅助内分泌治疗缩小前列腺体积以达到粒子植入治疗的要求，前列腺体积过大或过小，存在尿路梗阻，或有经尿道前列腺切除史者均不适合行粒子植入治疗。
已有研究表明早期前列腺癌放疗疗效与根治性手术切除疗效相当。通过粒子植入近距离组织间照射技术，预后好的早期前列腺癌的
3
～
5
年无
PSA
复发生存率达
76％
～
96％
，早期低危前列腺癌根治性外照射
5
年无复发生存率接近
90％
，而
10
年无复发生存率也接近
80％
，局限高危前列腺癌经外照射综合内分泌治疗后
5
年无复发生存率达
50％
，而总生存率则超过
80％
，术后辅助放疗能使
pT3N0M0
或切缘阳性前列腺癌病例
5
年无进展生存率提高
20％
～
30％
，
5
年总生存率提高近
10％
。对于前列腺癌骨转移疼痛或前列腺局部肿瘤进展引起的尿频、尿急、尿痛、尿血、以及双下肢水肿等症状，通过姑息减症放疗可减轻或缓解
80％
以上的骨转移疼痛，能明显减轻或缓解
60％
～
80％
的局部肿瘤进展所引起的症状。因此放射治疗适用于各期前列腺癌的治疗中，并且疗效肯定。
但放疗毕竟是通过放射线治疗肿瘤的，在杀灭肿瘤的同时不可避免的会给病人带来一定的毒副作用。
放疗的近期和远期毒副作用主要为直肠和泌尿道影响，远期并发症包括直肠出血、前列腺炎、直肠或肛门狭窄、膀胱炎、尿道狭窄、膀胱挛缩等，严重的放疗并发症发生率一般低于
5％
，尿道狭窄主要发生在经尿道前列腺切除的病人。部分病人放疗后出现性功能障碍。放疗后
12
～
15
个月，
73％
～
82％
的病人能保留性功能，但勃起功能障碍随放疗后时间延长逐渐增加，放射治疗
5
年后达
30
％
～
61％
。毒副反应的发生与放射治疗技术、放疗剂量和范围、以及病人体质等因素有关。适形放疗或调强适形放疗能更好地保护正常组织，降低直肠或膀胱的毒副作用，改善病人的生活质量。
粒子植入治疗的近期和远期并发症主要有轻度尿路刺激症状或梗阻性尿路症状，持续几周至几个月，＜
5％
的病人发生尿潴留，需要间歇性或永久性导管插入术治疗，前列腺体积较大或治疗前有尿路梗阻症状的病人容易出现急性尿潴留。粒子植入后立即出现的尿路梗阻症状由水肿引起。照射引起尿路梗阻通常出现在粒子植入后数天，
125
I
或
Pd
103
出现的高峰时间在植入治疗后
7
～
10
天。粒子植入后阳瘘发生率随年龄增高而增加，平均为
30％
。少数病人（
＜10％
）会出现轻度的放射性直肠炎。
总之，放疗是前列腺癌的重要治疗手段，无论是根治性放疗、术后辅助放疗、还是姑息减症放疗，都有不可替代的作用，近年来随着放射治疗技术的逐步进展，提高了放射治疗的准确性和对正常组织和器官的保护，使放射损伤发生率进一步下降，疗效有了更大的提高。目前欧美国家正在逐步开展的大分割放疗有可能能在不增加治疗损伤的情况下进一步提高治疗疗效，并且大大缩短治疗疗程，给病人带来方便。
泌尿外科：刘跃平