临床表现:综合世界卫生组织,美国疾病控制中心和我国具体情况将hiv感染分为三期:1.急性hⅣ感染只有在对高危人群,如静脉吸毒或同性恋者的随访中才能发现.1985年cooper等在澳大利亚悉尼对1000个同性恋者进行随诊,发现12例中11例抗hiv阳转前有急性传染性单核细胞增多症样表现.共发病率还不太清楚,估计在hⅣ感染中有1/3~2/3.这组病人血中p24抗原阳性出现在抗hiv阳性之前2~3个月.由于症状不明显,病人常不去医院就诊,因此很难发现.临床症状有乏力、咽痛及全身不适,类似上呼吸道感染,个别的有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎.体检有颈、枕、腋部淋巴结肿大及肝脾肿大,随热退淋巴结亦缩小.2.无症状hiv感染与急性hiv感染相似,有同性恋、静脉吸毒、性病史,用过进口第Ⅷ因子等血制品,与hiv或aids患者有性接触史,抗hiv阳性者所生子女;临床上常无任何症状和体征,仅抗hiv抗体阳性多半在体检或性伴侣出现抗hiv(+)或aids时检查而发现的.3.艾滋病流行病史同前.患者有不明原因的免疫功能低下,临床有不规则低热在1个月以上,原因不明的全身淋巴结肿大,直径>1cm,慢性腹泻在4~5次/日以上,体重下降10%以上,常合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体感染、隐球菌脑膜炎或进展迅速的肺结核、皮肤粘膜的卡波济氏(kapos1)肉瘤等,少数中青年患者出现痴呆症.4.常见合并症(1)常见各种机会性感染如下:①原虫感染:卡氏肺孢子虫肺炎:主要表现为低热、干咳少痰,呼吸困难活动后加重,体检有轻度紫绀,两肺偶有痰鸣音,很少闻及湿啰音,血气氧分压下降明显,胸片可见肺纹理增多,或斑片阴影,严重时两肺有大片融合阴影呈毛玻璃状,若作纤维支气管镜灌洗液检查可找到卡氏肺孢子虫.弓形体病:常有头痛、发热、脑膜脑炎、视网膜脉络炎等,诊断主要靠检测血中抗弓形体igm抗体(+)或头颅ct见典型环圈状病变.隐孢子虫肠炎:主要有腹泻,为水样便,有时量很多,可致脱水及电解质紊乱.②细菌性感染:有g+球菌g-杆菌,常是一些继发的合并症,最多见的是结核杆菌和鸟型分支杆菌,临床肺结核进展很快,可见空洞和痰菌阳性,治疗较困难亦有全身播散性结核.③真菌感染:常见口腔念珠菌感染,亦有食道、气管或结肠念珠菌感染;隐球菌脑膜炎及组织胞浆菌或青霉菌的全身性感染亦屡见报道.④病毒性感染:可见乙型肝炎病毒(hbv)、丙型肝炎病毒(hcv)、单纯疱疹病毒(hsv)、带状疱疹病毒(hzv)、巨细胞病毒(cmv)和eb病毒等感染.(2)常见各种恶性肿瘤①卡波济氏肉瘤:可在皮肤或粘膜上包括肺和食道胃肠均可见,诊断需靠活检做病理检查.②淋巴瘤:常有持续发热,全身淋巴结肿大,诊断亦要靠活检送病理.5.常见营养不良由于发热、腹泻各种感染或肿瘤消耗过多,而患者又食欲减退,时间长会造成营养不良甚至于恶液质.

诊断检查:一、实验室检查1.抗hiv-1和抗hiv-2的检测:间接法的酶联免疫吸附试验用于初筛检测.试验方法要求敏感性高,不能出现假阴性,但允许有少量的假阳性,为此应挑选质量好的试验盒.最近又发展了快速简便的检测方法,如明胶颗粒凝集法、乳酸凝集法、快速全血凝集法等,这些方法只需数分钟就可得结果,其操作简便,步骤简单,不需要特殊仪器设备,结果易于判断,对数量大的检测较合适.日前有文献报道,不仅从感染者血清中检测到抗体,也从尿和唾液中检测到抗hivlgg.最近还有报道检测抗hiv iga亦有助诊断.目前各种试验盒均同时能测抗hiv-1和抗hiv-2,常用方法如下述.(1)颗粒凝集法:方法简单,适用于大批量初检,是将提纯的hiv抗原包被在红细胞或明胶颗粒上,制成致敏颗粒,当被检血清中有抗hiv存在时,即可与致敏颗粒起凝集反应,可判断为阳性结果,无凝集者为阴性.此法操作简单,结果出现快,不需任何仪器设备,但敏感性和特异性较酶联免疫差.(2)酶联免疫法:其原理是将hiv抗原包被在96孔板上或其他固相载体上,其原理是将hiv抗原包被在96孔板上或其他固相载体上,加入特检血清,如血清中有抗hiv则与之结合,经洗涤后加入酶酶抗人球蛋白igg,再加入底物,用显色显判定血清中是否有抗hiv抗体.此法敏感性高,但容易出现假阳性结果,故阳性者需用其他试剂盒重复做一次,如两次均为阳性,则可判为阳性或进一步作蛋白印迹法确诊之.(3)免疫荧光法:是将hiv感染的细胞作为抗原固定于玻片上,其上加入不同稀释度的待检血清,经孵育后洗涤,再加荧光标记的抗人igg,在荧光显微镜下检查,见细胞内有荧光标记者为阳性结果.此法敏感性高,但存在非特异性,且需要熟练的技术员来判定结果.(4)蛋白印迹法:①原理:hiv经粉碎后,其不同蛋白成分在十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳,按其蛋白分子大小排列于凝胶上,形成若干条特异的hiv蛋白区域,经印迹技术被转录于硝基纤维膜上,用适当浓度的不相关蛋白封闭非特异蛋白部位后,再与待血清孵育抗hiv特异蛋白抗体与其对应的蛋白相结合,经洗脱除去非特异结合的血清成分,通过酶标抗人igg和底物显色,出现有颜色的条带,然后根据不同带型为诊断提供较正确的信息,临床用来判断是否存在hiv感染.②蛋白印迹法判断的标准:美国疾病控制中心确认标准为p24、gp41、gp120、gp160中出现2条以上阳性,即可判断为阳性.世界卫生组织确认阳性标准(1988年)为1条cnv带加1条pol带;或1条env带加1条gag带;或2条env带为阳性时,均判为确认试验阳性.根据卫生部90-2号文件,我国的阳性确认标准为至少有1条env(gp160、g0120、g041)带和l条pol(p65、p51、p32)带;或至少有1条env带和1条gag(p55、p24、p18)带;或至少有1条cnv带、1条gag带和1条pol带;或至少2条env带.阴性者无病毒特异带.可疑的是:1条gag带和1条pol;或只有gag带;或只有pol带.2.抗原检测(1)病毒分离:是一种可靠的确定病毒存在手段,但操作复杂,需时较长,且需有p3实验室才能进行.(2) p24抗原的检测:是用鼠的抗Ⅲvp24的单克隆体制备的,待检血清中有p24就可与之结合,经酶标检测可鉴别阳性或阴性.(3) hiv rna的检测:这是近年来最新的进展,是用pcr法检测的,目前国内尚无这类试验盒,有赖进口,价格昂贵.hiv rna在hiv/aids患者体内量的多少直接反映病情,如增加很快不管是hiv或aids患者均需开始用药,可联合用逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂,将使病毒在体内的数量下降,存活期延长,并减慢hiv进展至aids.3.其他实验室的检查(1)cd4细胞的计数:①流式细胞仪检测cd4和cd8总数.②酶标记抗cd4和cd8来检测血中的cd4和cd8计数.(2)其他机会感染病原或抗体的检测①卡氏肺孢子虫的检查:可收集痰或支气管分泌物、支气管灌洗液,或肺活检制成涂片或切片,用姬姆萨或苏木素-伊红染色找卡氏肺孢子虫或滋养体.②隐孢子虫检查:从大便涂片中找隐孢子虫.③真菌的检查:直接涂片检查可见特殊的真菌孢子和菌丝,对隐球菌可取脑脊液涂片用墨汁染色,最特异的是可见隐球菌有芽生.④弓形体、病毒性肝炎及巨细胞病毒等抗体的检测:可用elisa或eia法分别检查.⑤细菌的检测:对结核杆菌可取痰、脑脊液作涂片,然后用抗酸染色检查.其他细菌可分别作血或分泌物培养.⑥淋巴瘤或卡波济肉瘤:要取活检送病理做切片检查.二、诊断(1)小儿hiv/aids的诊断标准:小儿有其特殊性,因血中抗体可能来自母亲,故需随诊观察18个月以上,如p24抗原阳性,才能确定是感染了hiv.(2)成人诊断标准:①确诊病例:hiv感染者:有流行病史,抗hiv阳性,并经wb确诊;急性hiv感染者系高危人群在随访过程中抗hiv阳转.经确诊试验证实.aids患者,除有流行病史和临床表现和抗hiv阳性外,还有抗hiv(+),cd4总数<0.2×10^9/l或(0.2~0.5)×10^9/l;并找到上述各种机会感染的病原(或抗体),或肿瘤的病理依据.②可疑病例:有流行病史和临床表现,但抗hiv(-)有hiv(+)者所生子女有流行病史,临床表现不明显,cd4总数<0.2×10^9/l有口腔念珠菌感染、卡波济肉瘤、卡氏肺孢子虫肺炎、隐球菌脑膜炎或进展迅速的肺结核等,均属临床可疑病例,需要追随抗hiv.鉴别诊断:急性期要与传染性单核细胞增多症相鉴别,全身淋巴结肿大要与淋巴瘤,白血病鉴别,至aids期由于各种机会感染,常不容易考虑到hiv感染,只看到白色念珠菌、隐球菌感染、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎(pcp)而漏诊,特别是pcp须注意和sars相鉴别.

hiv感染的治疗概要:hiv感染要是抑制病毒在体内复制,停药后病毒可恢复其繁殖力.心理治疗、抗hiv药物、蛋白酶抑制剂等使用.各种机会性感染的病因治疗.hiv感染的详细治疗:治疗:至今无特效药,主要是抑制病毒在体内复制,停药后病毒可恢复其繁殖力,目前主张联合用药,就是所谓的鸡尾酒疗法,有人估计每天血浆中产生病毒的数量约10亿,其中每1~2天有50%被清除,如能联合用几种抗hiv的药,将病毒繁殖抑制至最低,这样可延长存活期,减慢发展至aids病的速度.对于艾滋病患者在治疗并发症后,可以立即开始抗hiv药物的联合治疗;对于hiv感染者何时开始抗hiv治疗,目前认为最好日机是cd4<350/mm3,hiv rna>30000~50000copies/ml.也就是说在早期hiv感染时cd4>350/mm3,hiv rna<30000copies/ml,可以密切观察,预防和控制并发症,不一定立即用抗病毒药物.1.心理治疗目前认为心理治疗很重要,有些hiv/aids患者一旦知道自己患病后,就缺乏继续生活下去的勇气,会自寻短见.如果医务人员能及时给予思想上的开导和帮助,情况就不一样,10年前国外也认为hiv迟早会进展为aids,而aids治疗与否最终不免一死.因此对抗hiv治疗并不积极,但近年来发现治疗后,aids患者能获免疫重建,可以提高生活质量,同时还减少传染性,患者可以重返工作岗位,对失望病人可请治疗后的患者现身说法教育病人,将会起很大作用的.2.抗hiv药物(1)核苷类逆转录酶抑制剂:①叠氮脱氧胸苷(azidothymidine, azt)又名(zidovudine,zdv):其作用机制是抑制逆转录酶,减少hiv的复制,短暂使cd4淋巴细胞增加,延长进展至aids的存活期;早期应用可减少痴呆的发生率.近年发现在抗hiv阳性的妇女,如与lamivudine 3tc合用,可减少母婴垂直传播感染.副作用是周围白细胞粒细胞减少,还有贫血,胃肠不适,头痛和肌炎等.②双脱氧肌苷(dideoxyinosine,dd1):作用机制是抑制逆转录酶,减少病毒复制,副作用可发生致命性胰腺炎,另外尚有周围神经炎,后者于停药后可逆转,亦可导致药物性肝炎.临床用药是对azt不能耐受,或用azt后病情加重者.ddi亦有耐药发生,但较azt少.剂量250mg3/日.③双脱氧胞苷(dideoxycytidine,ddc):在体外培养中作用同ddi,作用机制亦是抑制逆转录酶.副作用有皮疹、胃炎、肌痛、关节炎、发热、迟发性神经炎、胰腺炎和食管溃疡.副作用的发生和用药剂量相关.剂量0.75mg,3次/日.④e4t(stavudinc):作用机制同上,美国食品药物管理署(fda)于1992年11月批准为第四种抗hiv药物,临床作用很像ddi,但有较好耐受性,与azt有拮抗作用,如与ddi或ddc合用可使周围神经炎的情况加重.剂量40mg,2次/日.⑤3tc(lamivudinc):亦是逆转录酶抑制剂,单独应用很快产生耐药性,和azt联合应用有协同作用,剂量150mg2 ~3次/口.⑥abc(abacavir):作用机制同上,剂量300mg2次/日.(2)非核苷类逆转录酶抑制剂:①nevirapine:可减少hiv-1rna水平1.0~1.5log10,但单独用药后6~20周病毒变异对之产生耐药性.剂量200mg2次/日.②efavirenz:剂量600mg1/日.(3)蛋白酶抑制剂:目前已有5种蛋白酶抑制剂,它们能抑制病毒复制约99%,其降血浆中病毒较azt强,这些药如联合核苷类或非核苷类逆转录酶抑制剂两者有协同作用.剂量:①saquinavir 600mg,3次/d②ritonavir 600mg,3次/d③indinavir 800mg,3次/d④nelfinavir 750mg,3次/d⑤amprenavir 1200mg,2次/d其缺点是:①口服生物利用度不高;②与血浆蛋白结合,其中有些和α-1-酸糖蛋白有高亲和力,阻止它进入细胞内,同时也严重影响了hiv的活性.目前基本倾向联合用药,可2个或2个以上药合用,经典的是azt+3tc+indinavir或ddi+d4t+nevirapine,或2个蛋白酶抑制剂联合用如kaletra(lopinavir 400mg+ritonavir 100mg),很多临床试验发现联合用药的优点是①起协同作用使抗病毒能力加强;②可使持续抑制病毒复制增强;③可延缓或阻断因变异而产生的耐药性;④对药物引起同种病毒的变异有相互制约作用,如有zdv导致hiv逆转录酶变异可被lamivudine引起的变异逆转录酶所抑制.在国内已发现长期用haart可以使患者出现免疫重建,著减少cd4上升接近正常和hiv rna明显下降,纯真细胞数量明显增加,患者合并症显著减少可不用预防药物.对产妇如抗hiv阳性则在妊娠28周就应开始抗逆转录病毒治疗,目的是减少新生儿感染hiv.3.各种机会性感染的病因治疗(1)抗原虫:①卡氏肺孢子虫肺炎:可首选复方新诺明,剂量#2 2~4次/口.长期服用的不良反应有发热,周围白细胞减少,血小板减少和肝功能异常.②弓形体病:乙胺嘧啶加磺胺嘧啶是标准的治疗,剂量有乙胺嘧啶100~200mg首剂以后50~75mg/日加碘胺嘧啶4~8 g/日疗程为4~8周.其他方法有乙胺嘧啶(50mg/d)加克林霉素2.4g/d和smz-tmp疗程6周;或乙胺嘧啶(200mg,75mg/d)加阿齐霉素(1000mg,500mg/d)疗程6周.(2)抗真菌:①口腔和食道念珠菌感染:可局部用制霉菌素100万单位研成粉加蜂蜜调成糊状后涂口腔黏膜或口服,严重者可加氟康唑100~150mg/日口服,有全身念珠菌感染或菌血症者要静滴氟康唑200~400mg2/日.有曲霉菌时可选用伊曲康唑或伏立康唑静滴,二者对曲霉菌是首先药物.②hsv cmv的感染;可用无环鸟苷0.25/日口服,严重感染可用静滴无环鸟苷400~600mg静滴2~3次/日.如有cmv视网膜脉络膜炎应用静滴更昔洛韦.③隐球菌脑膜炎:应用两性霉素b静滴剂量由1mg开始逐渐增加,最高可用30~35mg/日.输液器要用黑布包裹避光,宜慢滴,一般需静滴6~8小时.要注意肝肾功能,定期查电解质,总量约在3g左右.如有反应则可停用数天,反应过后再用.严重感染者可合并用氟康唑或5-氟胞嘧啶.(3)抗病毒:①hbv,hcv引起的肝炎:拉米呋啶和干扰素分别对乙肝和丙肝有治疗作用.(4)抗细菌和原虫:①结核和鸟型胞内分支杆菌:要用抗结核治疗最好用四联异烟肼、利福平、乙胺丁醇和可乐必妥(左旋氧氟沙星)等治疗结核病者.②细菌性感染:要看感染的细菌对何种抗生素敏感再用.③pcp:可用复方新诺明2片3~5次/日,好转后可用维持量1~2片/日.(5)合并肿瘤的治疗:①卡波济肉瘤:可用长春新碱,博来霉素等联合化疗.②淋巴瘤:可用chop、mopp、mracod、promac等方案.