老年人

无传染性

动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度,闭塞性病变的范围无论怎样广泛,只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢,即可使侧支循环有效地建立,分支血流相应地增加,血液供应得以补偿,从而使组织遭受缺血和缺氧的程度可以缓和,临床上甚至没有明显的缺血症状,如果病变发展较快,侧支循环建立不完全,代偿有限,患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状,根据患者症状的严重程度,按fontaine分期,一般将临床表现分为4期.
第1期,轻微主诉期,患者仅感觉患肢皮温降低,怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端易发生足癣感染而不易控制.
第2期,间歇性跛行期,当患者在行走时,由于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛,疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症状有所缓解,才能继续活动,如再行走一段距离后,症状又重复出现,小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状.
第3期,静息痛期,当病变进一步发展,而侧支循环建立严重不足,使患肢处于相当严重的缺血状态,即使在休息时也感到疼痛,麻木和感觉异常,疼痛一般以肢端为主.
第4期,组织坏死期,主要指病变继续发展至闭塞期,侧支循环十分有限,出现营养障碍症状,在发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫色,早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部,随着病变的进展,感染,坏疽可逐渐向上发展至足部,踝部,或者小腿,严重者可出现全身中毒症状.

1.一般检查
因患者多为老年人,可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素,需全面检查,包括血压、血糖、血脂测定,及心、脑血管评估等.
2.特殊检查
(1)节段性动脉收缩压测定测量下肢动脉不同平面的压力水平并双侧对比,如动脉存在明显狭窄,则其远端压力明显降低,可初步确定动脉有无病变及其部位.
(2)踝肱指数(abi)应用多普勒血流仪与压力计,测算下肢踝部动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压之比.静息状态下abi一般在0.91~1.30之间,高于1.30提示动脉管壁僵硬不易压瘪;abi在0.90~0.41之间提示存在轻-中度缺血;abi≤0.40,提示存在严重缺血.另外还有趾臂指数(tbi)可以了解末端动脉病变情况.
(3)经皮氧分压测定通过测定局部组织的氧分压,可间接了解局部组织的血流灌注情况,评价缺血程度;并可用来判断肢端溃疡、伤口的愈合趋势,经皮氧分压过低,提示伤口不易愈合.
(4)彩色多普勒超声为常用筛查手段,可见动脉硬化斑块,管腔狭窄、闭塞等.该方法无创、方便且花费较低,但对于治疗的指导意义不大.
(5)ct血管成像(cta)已成为下肢动脉硬化闭塞症的首选检查方法,可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度;明确诊断,并为治疗方案的确定提供帮助.不足之处是由于需使用含碘造影剂,对肾功能可能造成影响,肾功能不全者慎用.
(6)磁共振血管成像(mra)同cta,亦可为下肢动脉动脉硬化闭塞症提供明确的影像学诊断,优点是无需使用含碘造影剂,但对钙化的分辨能力差,并可能会高估病变的严重程度.
(7)数字减影血管造影(dsa)为诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准,能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况,延迟现象可评价远端流出道情况.dsa对于病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义,同时在有条件的医院,可在造影的同时行血管腔内治疗,同期解决动脉病变.

诊断
大多数动脉硬化闭塞性患者,根据病史和体格检查可做出诊断,详细的询问病史;仔细的体格检查,例如肢体的脉搏触诊及腹部和股-腘动脉的听诊都是诊断所必需的,根据脉搏的强弱或消失和杂音的出现,还可根据静息痛,感觉异常或麻木等症状,以及肢体组织营养障碍,溃疡或坏疽等,可初步做出动脉硬化闭塞症的诊断,x线来片显示动脉有斑状钙化,无损伤血管检查踝/肱指数可<1,严重者可达0.5以下,动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状,管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞等可明确诊断,病人可伴有高血压,高血脂,高血糖,冠心病,脑卒中等,对诊断有帮助,但x线摄片无动脉钙化,血脂亦正常者,不能除外动脉硬化性闭塞的存在.
鉴别诊断
下肢动脉硬化闭塞症尚需与下列疾病相鉴别.
1.血栓闭塞性脉管炎:本病多见于男性青壮年,90%以上病人有吸烟史,它是一种慢性,周期性加剧的全身中,小型动,静脉的闭塞性疾病,主要累及下肢的动脉如足背动脉,胫后动脉,腘动脉或股动脉等,约有40%病人在发病的早期或发病过程中,小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎,脉管炎者一般均无高血压史,糖尿病史,冠心病史等,动脉造影可见动脉呈节段性狭窄或闭塞状态,病变近,远端动脉光滑,平整,无扭曲及扩张段,根据发病年龄,部位及造影所见可与as0相鉴别.
2.多发性大动脉炎:多见于年轻女性,主要侵犯主动脉及其分支的起始部,如颈动脉,锁骨下动脉,肾动脉等,病变引起动脉狭窄或阻塞,出现脑部,上肢或下肢缺血症状,临床表现有记忆力减退,头痛,眩晕,昏厥,患肢发凉,麻木,酸胀,乏力,间歇性跛行,但无下肢静息痛及坏疽,动脉搏动可减弱或消失,血压降低或测不出,肾动脉狭窄即出现肾性高血压,如合并双侧锁骨下动脉狭窄,可有上肢低血压,下肢高血压;胸腹主动脉狭窄,产生上肢高血压,下肢低血压,在动脉狭窄附近有收缩期杂音,病变活动期有发热和血沉增快等现象,根据病人的发病年龄及症状,体征,动脉造影等较易与as0相鉴别.
3.结节性动脉周围炎:可有行走时下肢疼痛的症状,皮肤常有散在的紫斑,缺血或坏死,常有发热,乏力,体重减轻,红细胞沉降率增快等,并常伴有内脏器官病变,很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失,要确诊本病需作活组织检查.
4.特发性动脉血栓形成:本病少见,往往并发于其他疾病如胶原性疾病(全身性红斑狼疮,结节性动脉周围炎,类风湿关节炎等)和红细胞增多症,也可发生于手术或动脉损伤后,发病较急,并可引起肢体坏疽.
5.急性下肢动脉栓塞:起病急骤,患肢突然出现疼痛,苍白,厥冷,麻木,运动障碍和动脉搏动减弱或消失,多见于心脏病者,栓子多数在心脏内形成,脱落至下肢动脉内,根据以前无间歇性跛行和静息痛,发病急骤,较易与aso相鉴别.

(一)治疗        1.非手术治疗 尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解,但控制与该病有关的因素可以使病情稳定.另外,对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法,可以得到很好的临床治疗效果. (1)戒烟:吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确,吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍.间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者.吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响(表2). 因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施.对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分.quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高.血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%,而继续吸烟者仅42%. (2)运动锻炼:适当的有规律的进行步行锻炼,可以使80%以上患者的症状得到缓解.通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚.以前认为运动可以使侧支血管增多,口径变大,血流量增加,但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说.目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化,使之更有效的从血流中吸取氧.从奈静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加.运动锻炼的方法是,患者坚持步行直到症状出现后停止,待症状消失后再步行锻炼,如此反复运动每天坚持1h. (3)降血脂药物:血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者,可用降血脂药物治疗,目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素c、脉通等. (4)降血压药物:动脉硬化闭塞症的病人有40%~50%伴有高血压,常给手术带来一定的危险性,故应同时治疗高血压.常用的降血压药物有复方降压片、美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等,需根据降压情况,调节剂量. (5)血管扩张药物:应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应.常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸、西洛他唑(培达)、前列腺素e1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等. (6)降低血黏度药物:下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向,常用的降血压药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液等. (7)中草药制剂:中草药制剂如复方丹参、活血通脉胶囊、脉络宁等有活血化瘀作用,对本病有一定疗效,主要通过降低血液黏稠度,增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用,对改善微循环,促进侧支循环有一定作用.        2.手术疗法 (1)经皮穿刺动脉腔内成形术:局部或多处短段狭窄者,可经皮穿刺法向狭窄的动脉段,插入球囊扩张导管,也可用腔内激光术或斑块旋切导管,施以扩张.管腔获再通后,酌情放置各型血管腔内支架,如palmaz、strecker或自展型或记忆金属型支架,以提高疗效. (2)动脉血栓内膜剥脱术:适用于短段病变者.但术后早期易并发血栓形成,后期可再度发生狭窄.近年来已少用于肢体动脉.但颈动脉分叉部病变血栓内膜切除术的疗效尚较满意. (3)血管旁路移植术:采用自体大隐静脉或各类人工血管,于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流.主-髂动脉病变者,可采用腹主-股或髂动脉旁路手术.对年龄大、全身情况不良者,可选用较为安全的解剖外旁路手术,包括腋-股动脉旁路手术和股-股动脉旁路术.腹主-股总动脉旁路术后5年通畅率约为80%,解剖外旁路手术约为50%.股-奈动脉病变者,可采用自体大隐静脉做旁路转流术.手术方法有2种:①将大隐静脉段倒置后在阻塞段近、远侧搭桥转流;②让大隐静脉处于原位,用特制的器械置入大隐静脉腔内,逐一破坏其瓣膜,并将所有属支加以结扎,最后将其近、远侧端分别与阻塞段的近、远侧动脉作吻合,称为大隐静脉原位移植术. (4)腰交感神经切除术、远侧动静脉转流术(静脉动脉化)和带蒂或游离大网膜移植术:适用于动脉主干广泛性闭塞,无法施行旁路转流手术者.近侧动静脉转流无法将动脉血流逆向肢端,不应予以提倡.只要肢端有流出道或通畅动脉便应争取做动脉与动脉架桥术.确无流出道者才考虑大网膜移植、交感神经切除术和远侧静脉动脉化术.        (二)预后        目前没有相关内容描述.

1.宜多食用植物蛋白(如豆制品)及复合碳水化合物(如淀粉等),少吃单纯碳水化合物(如果糖、蔗糖、蜜糖及乳糖等).
2.宜多吃富含维生素c的食物,因维生素c可促使胆固醇羟基化,从而减少胆固醇在血液和组织中的蓄积.
3.宜多吃高纤维素的食物,因食物纤维不易被人体胃肠道所消化,摄入高纤维食物后可改善大便习惯,增加排便量,使粪便中胆固醇及时排出,从而起到降低血清胆固醇含量的作用.
4.宜多吃些水产海味食物,如海带、海蜇、淡菜、紫菜、羊栖菜、海藻之类.

该病的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素,如严格监测、控制血压、血糖、血脂,严格戒烟,可延缓动脉粥样硬化的进程,降低下肢动脉硬塞症的发生率,并预防心脑血管不良事件的发生.
1.对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测,及时发现和诊治可能存在的动脉狭窄、闭塞性病变.
2.对于已发生下肢动脉硬化闭塞症的患者,应早期加强锻炼、严格用药,并加强足部护理,避免皮肤破损及外伤等,以防病情加重.
3.对于已行手术或治疗的患者,上述预防措施仍需坚持应用,以预防手术部位血管再狭窄及身体其他部位的动脉发生病变.