在治疗前应明确患者的肝脏疾病是否由hcv感染引起,只有确诊为血清hcv rna阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗.抗病毒治疗目前得到公认的最有效的方案是:长效干扰素peg-ifnα联合应用利巴韦林,也是现在easl已批准的慢性丙型肝炎治疗的标准方案(standard of care,soc),其次是普通ifnα或复合ifn与利巴韦林联合疗法,均优于单用ifnα.聚乙二醇(peg)干扰素α(peg-ifnα)是在 ifnα分子上交联无活性、无毒性的peg分子,延缓ifnα注射后的吸收和体内清除过程,其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度.
直接作用抗病毒药物(direct-acting antiviral agents, daa)蛋白酶抑制剂博赛匹韦boceprevir(boc)或特拉匹韦telaprevir(tvr),与干扰素联合利巴韦林的三联治疗,2011年5 月在美国开始批准用于临床,推荐用于基因型为1型的hcv感染者,可提高治愈率.博赛匹韦boceprevir(boc) 800mg 饭后,每天三次(每7-9小时),或特拉匹韦telaprevir(tvr)750mg饭后(非低脂饮食),每日三次(每7-9小时).期间应密切监测 hcv rna,若发生病毒学突破(血清hcv rna 在最低值后上升>1 log),应停用蛋白酶抑制剂.
抗病毒治疗的适应证
(一)一般丙型肝炎患者的治疗
1.急性丙型肝炎:有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型肝炎的慢性化比率,可在hcv感染急性肝炎发作后8-12周进行,疗程为12-24周.最佳治疗方案尚未最终确定,但早期治疗对于基因1型高病毒载量(>800000log iu/ml)的患者更为有效.
2.慢性丙型肝炎:应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度,肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死(g≥2)或中度以上纤维化(s≥2)者,易进展为肝硬化,应给予抗病毒治疗.
3.丙型肝炎肝硬化:⑴ 代偿期肝硬化(child-pugh a级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和hcc等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗.⑵ 失代偿期肝硬化患者:多难以耐受ifnα治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术.
(二)特殊丙型肝炎患者的治疗
1.儿童和老年人:有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分.初步临床研究结果显示,ifnα单一治疗的svr率似高于成人,对药物的耐受性也较好.65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗,但一般对治疗的耐受性较差.因此,应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量,以决定是否给予抗病毒治疗.
2.酗酒及吸毒者:慢性酒精中毒及吸毒可能促进hcv复制,加剧肝损害,从而加速发展为肝硬化甚至hcc,的进程.由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和svr率均较低,因此,治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒.
3.合并hbv或hiv感染者:合并hbv感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或hcc的进展.对于 hcv rna阳性/hbv dna阴性者,先给予抗hcv治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者,建议首先以ifnα加利巴韦林清除hcv,对于治疗后hbv dna仍持续阳性者可再给予抗hbv治疗.对此类患者的治疗尚需进行深入研究,以确定最佳治疗方案.
合并hiv感染也可加速慢性丙型肝炎的进展,抗hcv治疗主要取决于患者的cd4+细胞计数和肝组织的纤维化分期.免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(haart)指征者,应首先治疗hcv感染;正在接受haart治疗、肝纤维化呈s2或s3的患者,须同时给予抗hcv治疗;但要特别注意观察利巴韦林与抗hiv核苷类似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等.对于严重免疫抑制者(cd4+阳性淋巴细胞<2×108/l),应首先给抗hiv治疗,待免疫功能重建后,再考虑抗hcv治疗.
4.慢性肾功能衰竭:对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者,不应进行抗病毒治疗.已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者),可单用ifnα治疗(应注意在透析后给药).由于肾功能不全的患者可发生严重溶血,因此,一般不应用利巴韦林联合治疗.
5.肝移植后丙型肝炎复发:hcv相关的肝硬化或hcc患者经肝移植后,hcv感染复发率很高.ifnα治疗对此类患者有效果,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗.
