临床表现1.严重心律失常的常见症状心悸、胸闷、心跳暂停感,头晕,严重者可见面色苍白,肢冷汗出,甚至发生晕厥、抽搐等.原有器质性心脏病者可诱发心绞痛和心力衰竭而见相应的临床表现.症状有时可突然发作和突然终止.常以吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、运动、疲劳、情绪激动等为诱发因素.2.严重心律失常的体征(1)心脏体征第一心音强弱不等见于心房颤动、室性心动过速及完全房室传导阻滞,其中尤以后者改变最显着,当心室收缩紧接心房收缩时,可引起第一心音极度增强,称为“炮音”.心律快而整齐最常见于窦性心动过速及阵发性心动过速,有时可见于心房扑动伴2:1房室传导阻滞;缓慢而整齐的心律主要为窦性心动过缓,其次为2:1或3:1或完全性房室传导阻滞,少数为房室交接处心律;不规则的心律可见于频发过早搏动、窦性心律不齐、心房颤动、房性心动过速伴不规则的房室传导阻滞、不完全性房室传导阻滞引起心室漏搏等.(2)颈静脉搏动出现房室分离时颈静脉搏动频率与心率不一致,如心房扑动时颈静脉搏动急速浅促,频率超过心率;阵发性室性心动过速时,如有完全性逆向传导阻滞,颈静脉搏动的频率明显低于心率,并可间歇见巨大α波(“炮波”).(3)脉搏短绌常见于心房颤动以及频发过早搏动尤其是舒张期早搏.(4)原有的器质性心脏病的体征.

(一)实验室及其他检查心律失常的临床诊断主要依靠心电图检查.其他各项检查有助于了解心律失常的病因.1.快速性严重心律失常的心电图表现(1)室性早搏qrs波群提早出现且增宽畸形,时限多在0.12秒以上,其前无p波,其后常有完全的代偿间歇;(2)室上性心动过速心率在每分钟160~220次,节律规则,各个周期之差不超过0.01秒,可有继发的st—t改变.仔细辨认p波有助于了解其分型.多数p波呈逆行性,可出现在qrs波群之前、之后或埋藏于qrs波群之中而致p波无法辨认,食道导联记录的心电图可帮助p波的确认;(3)心房扑动和心房颤动两者p波皆消失,前者代之以每分钟240~400次间隔均匀、大小形状相同的f波,后者代之以一系列大小不同、形状不同、间隔不匀的f波,其频率每分钟350~600次.qrs波群呈室上性,前者多规则,为2:1或4:1房室传导,后者r—r间距绝对不等;(4)室性心动过速快速的连续3个或以上的室性早搏,心室率超过每分钟100次,节律整齐或轻度不整齐,qrs波群增宽超过0.12秒,有继发的st—t改变,qrs波群形态在同一次发作中可能一致,也可以不同,可见房室分离、心室夺获或室性融合披.2.缓慢性严重心律失常的心电图表现(1)病态窦房结综合征窦性心动过缓低于或等于每分钟40次,持续1分钟或以上;Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞;窦性停搏超过3秒;窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速,发作停止时窦性搏动恢复时间超过2秒.凡符合上述条件之一者即可确诊,下列表现之一为可疑:窦缓低于每分钟5o次但未达上述标准者;窦缓低于每分钟60次,在发热、运动、剧痛时心率明显少于正常反应;间歇或持续出现Ⅱ度i型窦房传导阻滞、结性逸搏心律;显着窦性心律不齐,r—r问期多次超过2秒.对可疑病例作阿托品试验或进行食道心房调搏测定窦房结功能,其阳性结果有助于本病的诊断.(2)窦房传导阻滞与窦性停搏一度窦房阻滞心电图无法显示,三度示窦性p波长期消失,与窦性停搏难以区别,只有Ⅱ度窦房阻滞才能在心电图上作出诊断,表现为窦性p波的周期性脱漏,长p—p为基本p—p间期的倍数,或p—p问期表现为文氏现象.窦性停搏心电图表现为一般较正常的p—p间期之后出现一个长间歇,且长p—p与基本p—p间期之间无倍数关系.(3)房室传导阻滞i度房室传导阻滞表现为p—r间期大于0.2秒;Ⅱ度i型(文氏现象)表现为p—r逐渐延长后p波不能下传;Ⅱ度Ⅱ型表现为p—r间期固定不变而突有p波不下传;高度房室阻滞表现为绝大多数p波不能下传,因而往往出现次级节奏点的被动性逸搏或逸搏性心律;Ⅲi度(完全性)房室阻滞表现为全部p波不下传,p波由窦房结或异位心房律控制,频率多较快,而qrs波群由次级节奏点控制,频率较慢,形成完全性房室脱节.(二)临床诊断思维1.诊断(1)病史对心律失常的评价有很大帮助,病史采集时应详细询问病人在心律失常发作时的症状,如心悸、头昏、晕厥、呼吸困难和胸痛,从而评价心律失常的严重性,并应查询诱发心律失常发作或终止的因素,请病人描述心脏搏动的节律和速率,对判断心律失常的类型有帮助.(2)大多数心律失常根据一般临床物理检查即能作出诊断或知其大概,但其中相当大的一部分还需要用心电图来进行分析与确诊,少数情况下,则必须完全依靠心电图作出诊断.分析心律失常的心电图,其中最重要的三个步骤是:第一,找出明显的p波.找出p波的节奏、规律;第二,找出qrs波群的规律;第三,查明两者之间的关系.如果有两种或两种以上形态的p波或qrs波群,则应做连续记录.找出每种形态相同的p波或形态相同的qrs波群,然后再按照上述的三个步骤分析它们发生的规律和相互的关系.2.鉴别诊断室性心动过速与室上性心动过速伴束支传导障碍或室内差异传导时,两者的心电图表现均为宽qrs的心动过速,但由于两者的临床意义与治疗完全不同,因此对它们加以鉴别非常重要.两者的鉴别步骤如下:第一步:若胸导联(v1至v6)无rs(包括rs、rs或rs)图形,则诊断为室速,不需进一步分析.第二步:胸导联有rs波,若任何一胸导联的最大rs间期(从r波始点至s波波谷)大于100毫秒,则诊断为室速,不需进一步分析.第三步:若发现房室分离,则诊断为室速,不需进一步分析.第四步:若v1或v2导联及v6导联的qrs波群同时符合以下标准,则诊断为室速:(1)rbbb型时v1导联呈r或qr或:rs型;且v6导联呈qs或qr型或r/s小于l.(2)lbbb型时v1或v2导联的r问期(即r波的宽度)大于30毫秒或rs间期大于60毫秒且v6导联为qr或qs型.若上述四步均为阴性,则考虑为室上速伴束支传导障碍或室内差异性传导.另外按摩颈动脉窦,对室速的病人不影响其心室率.但可使心房率减慢从而易于显示房室分离.对室上速的病人则可使心动过速减慢或突然中止.

严重心律失常的治疗概要:严重心律失常首先要控制心律失常.快速性心律失常可通过药物的治疗.药物疗效欠佳或需长期药物滴注时考虑安装人工心脏起搏器.气阴两虚主证、痰浊闭阻主证、心肾阳虚主证可用中医治疗.心律失常药物应严格掌握使用指征,治疗剂量应个体化等.严重心律失常的详细治疗:【治疗】(一)西医治疗1.治疗原则对严重心律失常首先要控制心律失常,在此之后再针对病因进行治疗.2.治疗措施(1)快速性心律失常①室性早搏当室性早搏出现在急性心肌缺血时,并表现为频发(每分钟5次以上)、多源、成对或连续或室早落在前一心搏的t波上(ront)等形式,应予积极治疗.首选利多卡因50~100mg加入50%葡萄糖液40ml静脉注射,以后每5~10分钟加用50mg,总量不超过250mg.有效后以每分钟1~4mg静脉滴注维持,如无效,可用普鲁卡因胺、心律平等静脉注射.长期口服可选用慢心律0.1~0.2g,每日3次;心律平0.1~0.2g,每日3次;乙胺碘肤酮0.2g,每日3次,一周后改为每日1次.奎尼丁、安他心亦可选用.洋地黄中毒引起的室早除立即停用洋地黄外,并以苯妥英钠250mg加注射用水20ml稀释后在10分钟左右静脉注射完,同时根据血钾水平予以补钾.②阵发性室上性心动过速可先试用刺激迷走神经的方法,如刺激咽喉部诱发恶心呕吐;或作valsalva动作,即令患者深吸气后屏气,然后用力作呼气动作;或压迫一侧眼球,每次10秒钟,注意用力要适中;或按摩颈动脉窦,先按摩右侧约5~10秒,如无效则按摩左侧,切不可同时按摩两侧,以免引起脑缺血.药物首选异搏定5mg加入10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,或西地兰0.4mg加入50%葡萄糖液40ml静脉注射,或心律平70mg加入50%葡萄糖液20ml静脉注射.血压偏低者,可用新福林0.5~1.0mg加入50%葡萄糖液40ml缓慢静脉注射,或甲氧胺10~20mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,要监测血压心率,一旦终止发作即停用.还可选用三磷酸腺苷20mg加入5%葡萄糖液5ml稀释后快速(5~20秒)静脉注射,或新斯的明0.5~1.0mg皮下或肌肉注射.各种药物不能控制者可考虑直流电击复律,但洋地黄中毒所致者禁用.此外,尚可采用食道心房调搏超速抑制.③心房扑动和心房颤动控制心室率首选洋地黄,如西地兰0.4~0.8mg静注,使心室率控制在每分钟100次以下.其他减慢心室率的药物可选用心得安、异搏定或胺碘酮.适应下列情况可予以转复窦律:心房颤动持续在1年以内,而心脏器质性病变又较轻,或已作二尖瓣分离术者;二尖瓣术后发生的房颤,经1个月仍未消失者;近期有栓塞史者.转复方法可选用奎尼丁第1次以0.1g试敏,观察2小时,如无过敏反应,则第一日以每小时0.2g共5次,如无效第二日以0.2g共5~6次,仍无效可增至0.3~0.4g,每日4~5次,有效后维持量为0.2g,每日1~2次,还可采用同步直流电击复律.①阵发性室性心动过速药物治疗首选利多卡因50~loomg静注,5分钟后可重复50mg,1小时总量不超过300mg,有效后以每分钟1~4mg静脉滴注维持24~72小时,如无效可改为胺碘酬、心律平、溴苄胺静脉注射.若一上述药物无效时则迅速用同步直流电复律.若为尖端扭转型室速治疗应针对病因,如低钾者给予氯化钾静脉滴注,为药物中毒者停用相应的药物,除此之外,目前认为首选25%硫酸镁1~2g静脉注射,奏效后继续以每分钟1mg静脉滴注维持24~48小时.异丙.肾上腺素开始剂量宜小,一般以0.5mg加于5%葡萄糖液500ml内,开始滴速为每分钟5~6滴.还可应用经食道心房调搏或临时心内膜起搏,频率为每分钟100次.电击复律一般宜慎用.避免使用延长心肌复极的药物.(2)缓慢性心律失常各类缓慢性心律失常的治疗措施基本相同,以提高心室率,维持心排血量为主,可选用下列药物:①异丙肾上腺素能兴奋心脏高位起搏点及改善心脏传导,增强心室自律性.可舌下含服10~20mg,每3~4小时1次,或以每分钟1~2μg静脉滴注.②阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制,使心跳加快、口服0.3mg每日3~4次.必要时可用1~2mg皮下注射或静脉滴注.③麻黄碱能兴奋α和β受体,类似肾卜腺素.可口服12.5~25mg每日3~4次.④氨茶碱被认为有拮抗腺苷受体作用,能提高病窦患者的心率及改善传导.可口服loomg每日3次.必要时可用250mg静脉滴注.药物疗效欠佳或需长期药物滴注时考虑安装人工心脏起搏器.对包括窦房结功能障碍和房室传导阻滞所致心室率过缓.永久性起搏器疗效优良,价值肯定.(三)中医治疗1.气阴两虚主证:心悸气短,乏力,失眠,口干,舌红,脉结代.治法:益气养阴.例方:生脉散.常用药:人参、麦冬、五味子、生地、枣仁、炙甘草、栝蒌、丹参.应急措施:生脉注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.2.痰浊闭阻主证:心悸胸闷,眩晕恶心,少寐多梦,苔腻或稍黄,脉滑或有结代.治法:化痰定悸.例方:温胆汤.常用药:法夏、陈皮、枳实、竹茹、枣仁、远志、龙齿、甘草.应急措施:清开灵注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.3.心血瘀阻主证:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫,舌质紫暗或瘀斑,脉涩结代.治法:活血化瘀.例方:桃仁红花煎.常用药:桃仁、红花、赤芍、川芎、生地、丹参、当归、香附、玄胡.应急措施:复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.4.心.肾阳虚主证:心悸怔忡,动则加剧,面色咣白.形寒肢冷,腰膝酸软,眩晕,小便清长,舌质淡苔白,脉迟结代.治法:温补心肾.例方:麻黄附子细辛汤.常用药:麻黄、附子、细辛、桂枝、巴戟天、淫羊藿、熟地、补骨脂.应急措施:参附注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注.(三)临床治疗思维1.对宽qrs心动过速一时难以明确是属于室速还是室上速者,应首先按室速处理.伴有晕厥或血液动力学不稳定者,应采用同步直流电复律.如血液动力学障碍不明显者,可首先试用利多卡因,也可静脉使用心律平、胺碘酮、普鲁卡因胺.2.使用抗心律失常药物应严格掌握使用指征,治疗剂量应个体化,对顽固性心律失常联合用药时应注意配伍禁忌,同时要注意抗心律失常药物的促心律失常作用.3.祖国医学对本病的辨治包括本虚和标实两个方面,心之本脏的气血阴阳极虚与六淫、痰浊、瘀血之邪极盛,每易造成心之阴阳离失,心神涣散,心脉不出,清窍失养而出现眩昏、昏厥乃至厥脱之证,抢救之时,多需与西药配合,在病情稳定后,可以中医中药辨证治疗,尤其对于缓慢性心律失常,中医中药有其独到之处.