诊断
根据其临床表现,凡具有二尖瓣关闭不全的特征性体征,即心尖区有一响亮(≥3/Ⅵ),较粗糙,音调高,时限较长的全收缩期吹风样杂音伴亢进的s3;结合实验室检查,尤其是超声心动图检测,不仅对二尖瓣关闭不全可作定性诊断,而且对反流程度作出半定量诊断.
鉴别诊断
二尖瓣关闭不全必须注意以下鉴别诊断,首先应鉴别是功能性抑或器质性二尖瓣关闭不全.
1、功能性二尖瓣关闭不全:高血压,冠心病(乳头肌功能不全),原发性心肌病,主动脉瓣关闭不全或大量左至右分流(>肺循环血流50%)的先天性心脏病(室间隔缺损,动脉导管未闭)等疾患,引起左心室或二尖瓣环扩张而产生相对性二尖瓣关闭不全时,均可在心尖区听到较为响亮(>2级/Ⅵ)而粗糙的收缩期杂音,其杂音在心功能不全时较响亮,而在心功能改善和左心室缩小后杂音即减轻,相反,器质性二尖瓣关闭不全患者收缩期杂音在心功能不全时减轻,在心功能改善后却明显增强,上述各种功能性二尖瓣关闭不全患者各具有其相应临床特征,可资鉴别.
2、器质性二尖瓣关闭不全:临床上诊断风湿性二尖瓣关闭不全时,首先应对非风湿性二尖瓣关闭不全加以鉴别:
(1)二尖瓣脱垂:不论原发性或继发性(心肌病,冠心病等)原因,由于二尖瓣或腱索呈黏液样变性,使瓣膜肥大,腱索松弛变长,在收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时,骤然拉紧,致使瓣膜活动突然停止,从而产生喀喇音,当2个瓣叶明显位移超过瓣环平面,不能正常闭合时,可导致收缩中,晚期的反流性杂音,故又称为“收缩中期喀喇音-收缩晚期杂音综合征”,临床上轻度二尖瓣脱垂时心尖区仅有收缩中期喀喇音,脱垂较重时有收缩期中期喀喇音及收缩晚期杂音.脱垂严重时即出现全收缩期杂音,此时常无喀喇音,m型超声心动图在收缩中期或全收缩期前瓣叶和(或)后瓣叶关闭线(cd段)呈“吊床样改变”,二维超声图可见收缩期二尖瓣的一叶或二叶脱向左心房,彩色多普勒可见沿脱垂二尖瓣有反流束,而轻度脱垂时可无反流,凡使左心室舒张末期容量减少因素(如深吸气,立体,valsalva动作的用力期,吸入亚硝酸异戊酯等)可使瓣叶脱垂加重,喀喇音提前,收缩期杂音变长而响亮.反之,使左心室舒张末期容量增多的因素(如深呼气,下蹲,valsalva动作的松弛期或口服普萘洛尔等),可使瓣叶脱垂减轻,则喀喇音延迟,收缩期杂音缩短并减轻.
(2)部分型房室管畸形:系房室管畸形的一种类型,由于胚胎时期心内膜垫发育不全,原发房间隔停止生长,未能与心内膜垫融合,以致形成房间隔下部缺损及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙,临床体征:在心尖区有较粗糙的收缩期杂音,胸骨左缘第二,三肋间的肺动脉瓣区有收缩期杂音,伴肺动脉瓣区第2心音亢进及固定性第2心音分裂,超声心动图示房间隔下部回声失落,右房,室增大,左房,室增大.二尖瓣短轴切面示前瓣裂隙,彩色多普勒可见越过房间隔下部的多彩血流进入右心房下部,并于二,三尖瓣口心房侧可显示反流血流.
(3)乳头肌,腱索断裂:急性心肌梗死,感染性心内膜炎,心脏创伤等均可发生乳头肌腱索断裂,从而引起严重二尖瓣关闭不全,临床上除原有的疾病表现外,出现急性二尖瓣关闭不全的症状及体征,如新近突然出现心尖区粗糙全收缩期杂音,向背部传导,多有收缩期细震颤,在杂音出现后不久可迅速发生急性肺水肿,左心房不扩大,超声心动图可发现心肌梗死和感染性心内膜炎征象,以及可见断裂腱索游离端的“扬鞭现象”.
3、应鉴别是急性抑或慢性二尖瓣关闭不全.
4、应进一步判断二尖瓣反流程度(半定量) :二尖瓣反流量多少,对左心室功能影响及治疗措施是不同的,脉冲多普勒超声心动图对二尖瓣反流量的粗估法:取样容积在二尖瓣口至左心房1/3之间探及反流频谱者为轻度反流;在瓣口至左房1/2的心腔内有反流频谱为中度反流;若左心房内均能显示湍流为重度反流,彩色多普勒可根据二尖瓣反流范围,方向,时间及起始部宽度等,可估计返量程度,近年来推荐以反流分值来评定,反流分值=二尖瓣反流量/左心室心排出量,当反流分值<35%时,除非其原发病有进展,一般对左心功能无明显影响,应注意其随访观察,反流分值>50%时,可使左心功能明显受损,应考虑手术治疗,35%~50%时可影响左心功能,需用药物治疗以减轻其二尖瓣反流,左心室造影时二尖瓣反流量测定,与彩色多普勒大体相符,如左心室造影的1/4度,相当于反流分值<20%,2/4度为反流分值的20%~40%,3/4度为反流分值的40%~60%,4/4度为反流分值的>60%.
5、风湿性二尖瓣关闭不全诊断中尚应注意下述两点:
(1)风湿性二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全时:如何判断是以狭窄抑或关闭不全为主.
(2)风湿性二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全时:于心尖区听到的收缩期杂音,应与风湿性二尖瓣狭窄并肺动脉高压所致右心室肥厚,扩张,引起的三尖瓣关闭不全和心脏顺钟向转位,使胸骨下端三尖瓣区的吹风样收缩期杂音转位到二尖瓣区听到.
