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人乳头瘤病毒感染

乳多空病毒科(papovaviridae)的英文名源自乳头瘤病毒(papilloma virus)、多瘤病毒(polyoma virus)和猿猴空泡形病毒(similar vacuolating virus)三种,该病毒科包括乳头瘤病毒属(papillomavirus)和多瘤病毒属(polyomavirus)两个属,均为致瘤dna病毒.

无特发人群

有传染性["接触传播", "性传播", "母婴传播"]

感染病毒后潜伏期最短6周,最长2年,hpv感染大体上可分为黏膜表面感染和皮肤感染,但这种差别并不是绝对的,临床表现则多种多样,感染可以是无症状的,或产生可察觉到的良性,或产生反复发作的逐渐生长的不易治疗的病理损伤,还有的可转为侵入性肿瘤,常见的临床表现如下:
1.皮肤主要有以下三种
(1)跖:跖(verruca plantaris)即发生在足部的寻常,多侵犯青年和成人,外伤和摩擦可为其发病诱因,足部多汗与跖的发生也有一定的关系,初起时为一帽针大小的角质性突起,逐渐增大到直径2mm~1cm 或更大的淡黄色或黄褐色胼底斑块,表面角化,粗糙不平,灰褐,灰黄或污灰色,呈圆形,境界清楚,中央微凹,边缘绕以稍高的角质环,刮削其表面角质层,则可见角层与的环状交界线,中心可见点状出血,好发于足跟,跖骨头或趾间受压处,有时可在胼胝的基底上发生,一般为单侧,数目不定,有时可在一较大的体周围出现数个小的卫星,亦可相互聚集或融合成一角质斑块,如用刀刮去角质斑块,可见数个角质软芯,特称为镶嵌状(mosaic warts),可有明显触压痛,病程呈慢性经过,可自然消退.
(2)寻常:寻常(verruca vulgaris)为界线清楚,突出皮肤,高度角化,表面粗糙,质地硬固,呈灰褐色或正常肤色,初起为针尖大小的丘疹,渐渐扩大到碗口大或更大,继续发育呈乳头样增生,周围无炎症,初发时多为单个,可长期不变,但亦有因自身接种而逐渐增多至数个或数十个,有时数个损害可融合成片,一般无自觉症状,偶有压痛,摩擦或撞击时易出血,好发于手背,手指,足,甲缘等处,后者称为甲周(periungual warts),有触痛,易致破裂而感染,也可发生于手掌和足底,但很少发生在黏膜.
寻常的特殊类型有:
①丝状(filiform warts),好发于颈部,眼睑,额部等处,常单发,体呈细长丝状突起,顶端角化,一般无自觉症状,若发生在眼睑,可伴发结膜炎角膜炎.
②指状(digitate warts),亦多见于头皮,也见于面部,趾间,体表面呈参差不齐的指状突起,其尖端为角质样物质,数目多少不等.
(3)扁平:扁平(verruca plana)又称为青年扁平,主要侵犯青少年,大多骤然出现,从米粒大到黄豆大小,呈圆形,椭圆形或多角形,扁平轻度突起的丘疹,表面光滑,质硬,浅褐色或正常肤色,数目较多,多数密集,偶可沿抓痕分布排列成条状,一般无自觉症状,偶有微痒,出血,疼痛(当表面受压或受摩擦时),但极少见到变,好发于颜面,颈部,前臂和手背等处,有时伴发寻常,喉部乳头瘤,病程慢性,自行消退,也有经数年不愈者,愈后不留瘢痕,可复发.
2.生殖器 生殖器(genital wart)又称尖锐湿(condyloma accuminatum),性病湿(venereal warts),是由 hpv 引起的皮肤黏膜良性新生物,主要经性接触而传播,多发于年轻人,男女均易感,病变通常生长于黏膜和皮肤交界的部位,病毒在易感细胞胞核内复制,引起细胞增生,本病可自然消退,但可复发,近年来发现有些病例可发展成宫颈,因而引起普遍重视.
潜伏期长短不一,估计为1~8个月,平均3个月,并有显性感染,亚临床感染和潜伏感染三种.
(1)显性感染:可见明显的状赘生物,呈肉色至灰色,高度角化,既附着于皮肤,更常见附着一个软的宽的蒂上,病变从平滑,珍珠样到边缘很不整齐,表面凹凸不平,互相重叠,形如乳头状,蕈状,菜花状及鸡冠状,质地柔软,触之易出血,表面湿润,大小不足1mm~2cm不等,可融合成大的团块,易发生糜烂,渗液带有恶臭等,好发部位:男性好发于龟头,冠状沟,包皮内侧,包皮系带,尿道口及阴茎部,同性恋者好发于肛周及直肠部,女性者多发于大小阴唇,阴道,会阴,宫颈,肛周,肛门直肠,尿道甚至腹股沟等生殖器以外的部位,初发时为少数微小淡红色丘疹,逐渐增大增多,表面常因摩擦破裂糜烂并继发感染,初起常无症状,继之可出现患处疹痒,疼痛,烧灼感,女性患者白带增多,甚至血性白带,乳汁样恶臭分泌物,与淋病,滴虫,真菌同时存在,妊娠期病损数量或大小会增加,以致影响分娩,分娩后常减轻或消失,1%~25%的患者尿道发生损害,在翻转尿道口或用内镜检查则清晰可见,但病损不会深入尿道3cm以远处,膀胱及其近端尿道一般无损害,同性恋患者肛门周围病损远较异性恋患者患病率高,大多数生殖器可自行消退,但不进行治疗,病程可迁延,反复,少数还可能恶变.
(2)亚临床感染:近年来由于 hpv-16和hpv-18型感染增多,因此亚临床感染病例增加,病变可波及阴茎,外阴,阴道,宫颈,尿道和膀胱,肛门和肛门周围等部位,多无蒂,扁平状,体积较小,阴道病变则为上皮隆起的粗糙的微乳头(结节状)集中在毛细血管襻上,称穗状湿(spiked condyloma),另一种表现为无隆起的扁平的皮损,即非特定的上皮内瘤形成(nonspecified intraepithelial neoplasia),男性患者在阴茎上呈表皮,突出于包皮和阴囊表面,直径很小,也可大至1cm,圆形,呈棕色至暗蓝色的无蒂丘疹,分布于男性和女性外阴,甚至侵及肛门,直肠,尿道等处.
(3)潜伏感染:无症状也无肉眼可见的病变,用核酸杂交或pcr 技术检测 hpv dna可以确诊,也有报道,正常妇女hpv 感染可高达70%,在正常的新生儿包皮中也能检查到这种病毒.
同性恋者最易发生肛周,2/3患者既有肛门外部也有肛门内部.
近来研究证明,在阴道,阴茎或肛周部位的生殖器,可转化为鳞状细胞,其转化时间通常需要5~10年,有报道说 4.7%~10.0%宫颈尖锐湿,5%外阴及肛周尖锐湿,经过一个长期潜伏后,可发展为间变,原位和浸润,利用核酸杂交方法,在某些浸润性的活检材料中发现生殖器中的 hpv-6及hpv-11 型 dna 相关序列,巨型尖锐湿实质上是一种,常好发于男性龟头包皮上,其损害可向深部穿透,产生很多瘘管通向尿道,然后从瘘管中排出脓液及尿液.
3.呼吸道乳头状瘤 呼吸道乳头状瘤是一种良性肿瘤,主要见于幼儿,可发生在喉部,喉乳突状瘤生长迅速,病变发展快,严重影响通气,出现声音嘶哑及哮吼,需及时进行外科切除,以免窒息,病变常蔓延至气管或肺部,同样引起呼吸道阻塞,肺部进一步有继发性感染时易发生呼吸窘迫症,在成人,易转变成,呼吸道乳头状瘤hpv-6和hpv-11引起.
4.状表皮发育不良症 状表皮发育不良症(epidermodysplasia verruciformis, ev)是一种少见的终身性皮肤病,它起病于婴儿或儿童时期,特点是顽固性,传播性,扁平样的皮肤病灶,或表现为不同颜色的皮肤斑点,ev 是一种多因素引起的疾病,除特异性的hpv感染外,还涉及遗传,免疫和其他内部因子,有些人认为ev是一种上皮发生的先天性缺陷,也有人认为ev是一种全身性的特殊形态.
5.间变性丘疹病(bowenoid papulosis,bp)与鲍温病(bowen disease) 间变性丘疹病是一种多病灶的良性斑丘疹样病变,组织学上具原位的特征,但临床表现大部分是良性的,bp与鲍温病的不同之处在于:bp为多病灶性的,常发生于肛,阴部及脚部皮肤,患者较年轻(平均26岁),而鲍温病患者多在50岁以上,多年来bp的病原一直不清,有人从12例bp的活检组织中提取dna与hpv-11,hpv -16进行杂交,发现所有的组织均与hpv-16杂交,此外,hpv-6基因组也在bp中发现,这均提示hpv可能是bp病原,在鲍温病患者中检出hpv-16及其他类型的hpv(hpv-5,hpv-8),提示鲍温病也可能与hpv有关.

诊断标准
1.流行病学资料 有直接或间接接触hpv感染者或被hpv污染物品史.
2.临床表现 根据各种疣的临床表现来判断此疣诊断并不难,通过肉眼观察即可诊断各种皮肤疣和生殖器疣,然而,大量人群体检发现:肉眼观察的生殖道病损与组织学检查结果约有10%不相符,需进一步检查确诊.
3.辅助检查
(1)核酸分子杂交检测hpv-dna及血清学方法检测hpv抗原.
(2)组织病理学检查:可取好发部位刮片,分泌物涂片,病变部位活检,根据特征性的组织学和组织病理损伤作出诊断.
鉴别诊断
1.疣状皮肤结核 需与寻常疣相鉴别,但它为不规则的疣状斑块,周围有红晕,常伴有结核中毒症状.
2.鸡眼 需与跖疣鉴别,其压痛明显,表面平滑.
3.毛囊上皮瘤及汗管瘤 有时需与扁平疣相鉴别,此两者好发于眼附近,组织学改变完全不同.
4.乳头状瘤 较尖锐湿疣大,有的直径可达4~8cm,病程慢,常无症状,多发生在老年妇女,需送病理检查确诊.
5.二期梅毒扁平疣 多为单发,边缘清楚,整齐,基底平坦清洁,质硬而不痛的硬性下疳,梅毒血清反应可作为诊断依据.
6.生殖器鳞状细胞癌 多见于40岁以上的人,无不洁性交史,浸润损害明显,常形成溃疡,组织病理检查可以确诊.

治疗
1.局部药物治疗 由于多数疣患者在感染后一两年内能自行消退,不少患者,即使采用深度破坏性治疗方法,仍有1/3疣会复发.因此,对疣的各种局部治疗的疗效估价应特别慎重,对一些能造成永久性瘢痕的疗法,不宜使用.常用的有:
(1)细胞毒剂:
①氟尿嘧啶(5-fu):可用5%5-fu软膏或5-fu注射剂外用,2次/d涂于疣表面,疗效较好.可能出现的副作用有局部疼痛,皲裂、水肿、过敏反应,流泪,色素沉着及化脓等.
②博来霉素(争光霉素)病损部位内注射:有人用0.05%~0.1%博来霉素(争光霉素)生理盐水溶液或2%普鲁卡因溶液作局部病损内注射,治疗单个或数个寻常疣或跖疣,根据疣的大小每次注射0.2~0.5ml,1次/周,通常2~3次后,疣损脱落,副作用少.
③0.1%~0.3%维a酸乙醇溶液:局部外用,1次/d或2次/d,治疗扁平疣和寻常疣,治愈率分别为83%及39%.副作用有局部轻度烧灼感、红肿、脱屑及色素沉着.
(2)其他局部用药:20%碘苷溶液治疗甲周疣;二硝基氯苯治疗难治疣的部位上诱发的接触性皮炎;3%甲醛溶液局部湿敷或浸泡,1次/d,每次15min,连续4~8周治疗跖疣;25%补骨脂酊、30%骨碎补酊外擦治疗扁平疣等均有一定疗效.
2.全身治疗 目前全身治疗方法很多,但疗效皆难以肯定.
(1)抗病毒及免疫调节治疗:采用干扰素α、阿昔洛韦、左旋咪唑等药物治疗,此类药物是有抗病毒、抗增生和免疫调节作用,认为治疗效果较优.尤其对腔道内湿疣或亚临床感染者更为适用.
(2)氧化镁治疗:0.5g/次,3次/d,或乌洛托品0.3~0.5g/次,3次/d,认为对扁平疣效果较优.
(3)中医中药治疗:中医中药治疗疣的报道甚多,较多的有.
①平肝活血方:当归、郁金、赤芍、牛膝、鸡血藤各9g,红花6g,灵磁石30g,山甲3g,龙骨24g,牡蛎24g.1剂/d,连用7~8天.
②治疣汤:桃仁、红花、熟地、归尾、赤芍、白芍各9g,川芎、白术、山甲、甘草、首乌各6g,大叶青、夏枯草各15g.1剂/d,6~8天为一疗程.
③大叶青注射液:2~4ml,肌内注射,1次/d,10次为一疗程.
④柴胡注射液:2ml肌内注射,1次/d,20天为一疗程.
3.物理治疗 冷冻疗法、电灼疗法以及激光治疗已常用于治疗各种数目少的疣.治疗效果优,对孕妇患者也相对安全.
4.外科手术切除 可用于寻常疣及尖锐湿疣,但手术后常易复发.
5.妊娠期尖锐湿疣的治疗 妊娠妇女因体内激素水平的变化,免疫功能低下,胎儿重力压迫,致外阴充血,分泌物增多,潮湿,更适宜于hpv繁殖,故妊娠期尖锐湿疣应及早治疗,多以局部物理治疗或三氯醋酸外涂,避免使用细胞毒性药物,对有较大的尖锐湿疣患者应规劝其终止妊娠,避免胎儿经产道感染,分娩应采取剖宫产术.

鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动病人的主观积极性,保持乐观精神,避免紧张情绪.
注意保持充足的睡眠,避免过度劳累,注意劳逸结合,注意生活的规律性.
合理饮食,饮食宜清淡,忌辛辣刺激性食物.

目前无有效预防方法,最重要的是:
1.不接触本病病损处.
2.防止带有hpv的渗出物污染公共环境,做好浴盆,浴巾,马桶的清洁,消毒.
3.有肛门及外生殖器疣者应先进行诊断及治疗,性交时男性应使用避孕套,以防止生殖器hpv相互感染.
4.加强全民卫生知识宣传和性教育,重点对性紊乱者加强性道德教育,洁身自好.
5.疫苗 有关hpv疫苗正在研制中,认为有希望的疫苗有:多价结构蛋白疫苗,非构蛋白疫苗,e6,e7蛋白疫苗以及多肽疫苗等.

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