感染病毒后潜伏期最短6周,最长2年,hpv感染大体上可分为黏膜表面感染和皮肤感染,但这种差别并不是绝对的,临床表现则多种多样,感染可以是无症状的,或产生可察觉到的良性疣,或产生反复发作的逐渐生长的不易治疗的病理损伤,还有的可转为侵入性肿瘤,常见的临床表现如下:
1.皮肤疣主要有以下三种
(1)跖疣:跖疣(verruca plantaris)即发生在足部的寻常疣,多侵犯青年和成人,外伤和摩擦可为其发病诱因,足部多汗与跖疣的发生也有一定的关系,初起时为一帽针大小的角质性突起,逐渐增大到直径2mm~1cm 或更大的淡黄色或黄褐色胼底斑块,表面角化,粗糙不平,灰褐,灰黄或污灰色,呈圆形,境界清楚,中央微凹,边缘绕以稍高的角质环,刮削其表面角质层,则可见角层与疣的环状交界线,中心可见点状出血,好发于足跟,跖骨头或趾间受压处,有时可在胼胝的基底上发生,一般为单侧,数目不定,有时可在一较大的疣体周围出现数个小的卫星疣,亦可相互聚集或融合成一角质斑块,如用刀刮去角质斑块,可见数个角质软芯,特称为镶嵌状疣(mosaic warts),可有明显触压痛,病程呈慢性经过,可自然消退.
(2)寻常疣:寻常疣(verruca vulgaris)为界线清楚,突出皮肤,高度角化,表面粗糙,质地硬固,呈灰褐色或正常肤色,初起为针尖大小的丘疹,渐渐扩大到碗口大或更大,继续发育呈乳头样增生,周围无炎症,初发时多为单个,可长期不变,但亦有因自身接种而逐渐增多至数个或数十个,有时数个损害可融合成片,一般无自觉症状,偶有压痛,摩擦或撞击时易出血,好发于手背,手指,足,甲缘等处,后者称为甲周疣(periungual warts),有触痛,易致破裂而感染,也可发生于手掌和足底,但很少发生在黏膜.
寻常疣的特殊类型有:
①丝状疣(filiform warts),好发于颈部,眼睑,额部等处,常单发,疣体呈细长丝状突起,顶端角化,一般无自觉症状,若发生在眼睑,可伴发结膜炎或角膜炎.
②指状疣(digitate warts),亦多见于头皮,也见于面部,趾间,疣体表面呈参差不齐的指状突起,其尖端为角质样物质,数目多少不等.
(3)扁平疣:扁平疣(verruca plana)又称为青年扁平疣,主要侵犯青少年,大多骤然出现,从米粒大到黄豆大小,呈圆形,椭圆形或多角形,扁平轻度突起的丘疹,表面光滑,质硬,浅褐色或正常肤色,数目较多,多数密集,偶可沿抓痕分布排列成条状,一般无自觉症状,偶有微痒,出血,疼痛(当表面受压或受摩擦时),但极少见到疣的癌变,好发于颜面,颈部,前臂和手背等处,有时伴发寻常疣,喉部乳头瘤,病程慢性,自行消退,也有经数年不愈者,愈后不留瘢痕,可复发.
2.生殖器疣 生殖器疣(genital wart)又称尖锐湿疣(condyloma accuminatum),性病湿疣(venereal warts),是由 hpv 引起的皮肤黏膜良性新生物,主要经性接触而传播,多发于年轻人,男女均易感,病变通常生长于黏膜和皮肤交界的部位,病毒在易感细胞胞核内复制,引起细胞增生,本病可自然消退,但可复发,近年来发现有些病例可发展成宫颈癌,因而引起普遍重视.
潜伏期长短不一,估计为1~8个月,平均3个月,并有显性感染,亚临床感染和潜伏感染三种.
(1)显性感染:可见明显的疣状赘生物,呈肉色至灰色,高度角化,既附着于皮肤,更常见附着一个软的宽的蒂上,病变从平滑,珍珠样到边缘很不整齐,表面凹凸不平,互相重叠,形如乳头状,蕈状,菜花状及鸡冠状,质地柔软,触之易出血,表面湿润,大小不足1mm~2cm不等,可融合成大的团块,易发生糜烂,渗液带有恶臭等,好发部位:男性好发于龟头,冠状沟,包皮内侧,包皮系带,尿道口及阴茎部,同性恋者好发于肛周及直肠部,女性者多发于大小阴唇,阴道,会阴,宫颈,肛周,肛门直肠,尿道甚至腹股沟等生殖器以外的部位,初发时为少数微小淡红色丘疹,逐渐增大增多,表面常因摩擦破裂糜烂并继发感染,初起常无症状,继之可出现患处疹痒,疼痛,烧灼感,女性患者白带增多,甚至血性白带,乳汁样恶臭分泌物,与淋病,滴虫,真菌同时存在,妊娠期病损数量或大小会增加,以致影响分娩,分娩后常减轻或消失,1%~25%的患者尿道发生损害,在翻转尿道口或用内镜检查则清晰可见,但病损不会深入尿道3cm以远处,膀胱及其近端尿道一般无损害,同性恋患者肛门周围病损远较异性恋患者患病率高,大多数生殖器疣可自行消退,但不进行治疗,病程可迁延,反复,少数还可能恶变.
(2)亚临床感染:近年来由于 hpv-16和hpv-18型感染增多,因此亚临床感染病例增加,病变可波及阴茎,外阴,阴道,宫颈,尿道和膀胱,肛门和肛门周围等部位,疣多无蒂,扁平状,体积较小,阴道病变则为上皮隆起的粗糙的微乳头(结节状)集中在毛细血管襻上,称穗状湿疣(spiked condyloma),另一种表现为无隆起的扁平的皮损,即非特定的上皮内瘤形成(nonspecified intraepithelial neoplasia),男性患者在阴茎上呈表皮疣,突出于包皮和阴囊表面,直径很小,也可大至1cm,圆形,呈棕色至暗蓝色的无蒂丘疹,分布于男性和女性外阴,甚至侵及肛门,直肠,尿道等处.
(3)潜伏感染:无症状也无肉眼可见的病变,用核酸杂交或pcr 技术检测 hpv dna可以确诊,也有报道,正常妇女hpv 感染可高达70%,在正常的新生儿包皮中也能检查到这种病毒.
同性恋者最易发生肛周疣,2/3患者既有肛门外部疣也有肛门内部疣.
近来研究证明,在阴道,阴茎或肛周部位的生殖器疣,可转化为鳞状细胞癌,其转化时间通常需要5~10年,有报道说 4.7%~10.0%宫颈尖锐湿疣,5%外阴及肛周尖锐湿疣,经过一个长期潜伏后,可发展为间变,原位癌和浸润癌,利用核酸杂交方法,在某些浸润性癌的活检材料中发现生殖器疣中的 hpv-6及hpv-11 型 dna 相关序列,巨型尖锐湿疣实质上是一种疣状癌,常好发于男性龟头包皮上,其损害可向深部穿透,产生很多瘘管通向尿道,然后从瘘管中排出脓液及尿液.
3.呼吸道乳头状瘤 呼吸道乳头状瘤是一种良性肿瘤,主要见于幼儿,可发生在喉部,喉乳突状瘤生长迅速,病变发展快,严重影响通气,出现声音嘶哑及哮吼,需及时进行外科切除,以免窒息,病变常蔓延至气管或肺部,同样引起呼吸道阻塞,肺部进一步有继发性感染时易发生呼吸窘迫症,在成人,易转变成癌,呼吸道乳头状瘤由hpv-6和hpv-11引起.
4.疣状表皮发育不良症 疣状表皮发育不良症(epidermodysplasia verruciformis, ev)是一种少见的终身性皮肤病,它起病于婴儿或儿童时期,特点是顽固性,传播性,扁平疣样的皮肤病灶,或表现为不同颜色的皮肤斑点,ev 是一种多因素引起的疾病,除特异性的hpv感染外,还涉及遗传,免疫和其他内部因子,有些人认为ev是一种上皮发生的先天性缺陷,也有人认为ev是一种全身性疣的特殊形态.
5.间变性丘疹病(bowenoid papulosis,bp)与鲍温病(bowen disease) 间变性丘疹病是一种多病灶的良性斑丘疹样病变,组织学上具原位癌的特征,但临床表现大部分是良性的,bp与鲍温病的不同之处在于:bp为多病灶性的,常发生于肛,阴部及脚部皮肤,患者较年轻(平均26岁),而鲍温病患者多在50岁以上,多年来bp的病原一直不清,有人从12例bp的活检组织中提取dna与hpv-11,hpv -16进行杂交,发现所有的组织均与hpv-16杂交,此外,hpv-6基因组也在bp中发现,这均提示hpv可能是bp病原,在鲍温病患者中检出hpv-16及其他类型的hpv(hpv-5,hpv-8),提示鲍温病也可能与hpv有关.
