全部群体

无传染性

常见症状:皮肤湿冷、发绀、苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降明显
作为临床综合征,休克的诊断,常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据.
诊断条件:①有发生休克的病因;②意识异常;③脉搏快超过100次／min,细或不能触及;④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于30ml/h或无尿;⑤收缩压小于10．64kpa(80mmhg);⑥脉压小于2．66kpa(20mmhg);⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上.凡符合①,以及②、③、④中的二项,和⑤、⑥、⑦中的一项者,即可成立诊断.
(一)休克早期 病人神志清醒,但烦躁不安,可焦虑或激动.面色及皮肤苍白.口唇和甲床略带青紫.出冷汗,肢体湿冷.可有恶心、呕吐.心跳加快,脉搏尚有力.收缩压可偏低或接近正常,亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高,但不稳定;舒张压升高,故脉压减低.尿量亦减少.
(二)休克中期 临床表现随休克的程度而异.一般中度休克时,除上述表现外,神志尚清楚,但软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊.脉搏细速,按压稍重即消失,收缩压降至10．6kpa(80mmhg)以下,脉压小于2．7kpa(20mmhg),表浅静脉萎陷,口渴,尿量减少至每小时20ml以下.重度休克时,呼吸急促,可陷入昏迷状态,收缩压低于8kpa(60mmhg)以下,甚至测不出,无尿.
(三)休克晚期 在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害.前者引起出血,可有皮肤、粘膜和内脏出血,消化道出血和血尿较常见;肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭;胰腺出血可导致急性胰腺炎.可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等.

1.实验室检查
休克的实验室检查应当尽快进行并且注意检查内容的广泛性.一般注意的项目包括:①血常规;②血生化(包括电解质、肝功能等)检查和血气分析;③肾功能检查以及尿常规及比重测定;④出、凝血指标检查;⑤血清酶学检查和肌钙蛋白、肌红蛋白、d-二聚体等;⑥各种体液、排泄物等的培养、病原体检查和药敏测定等.
2.血流动力学监测
主要包括中心静脉压(cvp),肺毛细血管楔压(pwap),心排出量(co)和心脏指数(ci)等.使用漂浮导管进行有创监测时,还可以抽取混合静脉血标本进行测定,并通过计算了解氧代谢指标.
3.胃黏膜内ph测定
这项无创的检测技术有助于判断内脏供血状况、及时发现早期的内脏缺血表现为主的“隐性代偿性休克”,也可通过准确反映胃肠黏膜缺血缺氧改善情况,指导休克复苏治疗的彻底性.
4.血清乳酸浓度
正常值0.4~1.9mmol/l,血清乳酸浓度与休克预后相关.
5.感染和炎症因子的血清学检查
通过血清免疫学检测手段,检查血中降钙素原(pct)、c-反应蛋白(crp)、念珠菌或曲霉菌特殊抗原标志物或抗体以及lps、tnf、paf、il-1等因子,有助于快速判断休克是否存在感染因素、可能的感染类型以及体内炎症反应紊乱状况.

中医诊断标准:
(1)厥证:
证候:四肢厥冷,面色、皮肤苍白,口唇、甲床略青紫,汗出,神情淡漠,甚则精神恍惚,或烦躁不安,舌淡或暗,脉数而沉细无力.
(2)脱证:①阳脱:
证候:神昏口开,鼻鼾息微,手撒肢厥,冷汗淋漓、面色苍白,二便自遗,口唇青紫,舌淡脉微.②阴脱:证候:神昏不语,面红身热,口渴唇燥,皮肤干皱,两目凹陷.舌质红干而少苔,脉虚细或细数.西医诊断标准:   
(一)冷休克诊断试行标准(全国急性“三衰”会议制订,1978年2月,天津)
1.有诱发休克的病因.
2.临床表现:①神志异常;②脉细数>100次/min,或不能触知;③四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤发花,粘膜苍白或发绀;④尿量<30ml/h或尿闭.
3.血压:①收缩压<10.66kpa;②脉压差<2.67kpa;③原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上.
凡符合1项和2项中之二条及3项中之一条即可诊断休克.
上述脉搏、尿量、血压数字均指成人而言,小儿数值可参考小儿正常数值.
(二)休克肺诊断标准及临床分型试行草案(全国急性“三衰”会议制订,1978年2月,天津)
1.诊断标准
早期(1)临床表现:①有感染、创伤、休克等危重原发病;②呼吸频率在22次/min以上;③持续性自发性过度换气.
(2)实验室检查:①动脉co2分压〈4.66kpa(35mmhg);②动脉血ph〉7.45或尿ph呈中性偏碱.具备以上(1)或(2)中之一项即可诊断.
中期(1)临床表现:①呼吸频率在35次/min以上;②出现呼吸困难,尤其是吸气性呼吸困难;③肺部出现捻发音或细小啰音;④胸片出现网状或片状阴影.
(2)实验室检查:①动脉co2分压<3.99kpa(30mmhg);②动脉血氧分压<7.98kpa(60mmhg);③动脉血乳酸含量增高.具备以上(1)中之三项或(2)中二项即可诊断.
晚期(1)临床表现:①呼吸极度困难或呼吸节律的改变;②肺部啰音较前增多;③胸片发展成片状融合阴影;④有其他重要脏器功能衰竭表现.
(2)实验室检查:①动脉血co2分压>5.99kpa(45mmhg);②动脉血乳酸进一步增高;③动脉血ph<7.35;④动脉血氧分压<6.65kpa(50mmhg).具备以上(1)中之二项或(2)中之三项即可诊断.
2.临床分型
急进型,在休克发生后,未经纠正情况下立即出现呼吸衰竭.
迟发型:当血压、尿量恢复后,数小时乃至数天后突然发生呼吸衰竭.
备注:既往无明显心肺疾病,或以上症状不能用现有其他心肺疾患解释者,方可诊断休克肺.
(三)急性心肌梗塞休克的诊断标准(北京地区冠心病协作组,1973年)
1.确诊为冠心病心肌梗塞急性期.
2.具有周围循环衰竭症状,如肢冷、出汗、神志淡漠、烦躁、少尿.
3.梗塞前血压正常者,血压下降其收缩压等于或低于10.64kpa(80mmhg).原有高血压者,收缩压比梗塞前下降10.64kpa(80mmhg)以上.
4.能除外其他原因所致血压下降(心律失常、低血容量、剧痛、药物影响、临终前状态).
(四)感染性休克中医辨证分型标准试行草案(1982年11月,杭州)
1.热伤气阴(拟似轻度休克):精神淡漠,语音低微,气短自汗,唇甲发绀,四肢逆冷,口干喜饮,小便短赤,舌质发红,苔黄少津,脉象细数.
2.阴竭阳脱(拟似重度休克):神志恍惚,气促息微,四肢厥冷,身出冷汗,舌卷囊缩,舌绛苔燥,脉微欲绝.
3.热盛腑实(拟似成人呼吸窘迫综合征):壮热面赤,烦躁不安,腹满便结,气息粗急,口干喜饮,小便短赤,舌苔黄燥,舌质红绛,脉象细数或浮大而数.
4.热伤营血(拟似弥散性血管内凝血):精神淡漠,语言低微,唇甲紫绀,四末不温,发斑出血,舌紫暗或有瘀斑,脉象细数.
感染性休克中医辨证参考方
热伤气阴:立方为:清热益气养阴;参考方:生脉散加减
阴竭阳脱:立方为:回阳救逆固脱;参考方:四逆汤,参附汤加龙骨、杜蛎等
热盛腑实:立方为:通腹泻热;参考方:承气汤加减
热伤营血:立方为:清营凉血活血;参考方:清营汤,血府逐瘀汤加减
[附1]病因分类
1.心源性休克:可由急性心肌梗塞、重症心肌炎、心力衰竭晚期、急性肺动脉栓塞等,引起左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足,以致心排血量减少或急性心排血功能受阻,而发生休克.
2.中毒性休克:本症多由严重感染引起,常见于休克性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、严重胆道感染、急性腹膜炎、出血坏死性肠炎、败血症等.早期血管收缩,后期血管扩张.血管壁损伤和心肌损伤便有效血容量降低,左心排血不足.
3.低血容量性休克:由大量出血(内出血或外出血)、失水(严重吐泻、糖尿病酸中毒等)、严重灼伤等所致,使血容量突然减少30%~40%,静脉压降低,回心血流量减少,心排出量减少.
4.过敏性休克:常见过敏药物有青霉素、镇静剂、麻醉剂、碘剂等,接种动物血清可引起血清过敏性休克.过敏反应可使血管扩张,以及脑、喉头水肿而引起休克.
5.神经性休克:常由创伤、剧痛或脊髓麻醉意外引起,导致反射性血管舒缩中枢抑制,或阻断中枢与周围血管的联系,从而出现周围血管突然扩张,周围阻力减低,有效血容量减少.
[附2]临床分期:可分为休克前期和休克期.
1. 休克前期:又称休克代偿期.此期患者神志清醒,但烦躁不安,可有恶心,呕吐,面色较白或略带紫,出冷汗,肢体湿冷,心跳加快,脉搏尚有力,收缩压可接近正常,但不稳定,舒张压升高,故脉压减少.此时应密切注意各组织器官的灌流状况,如反映脑灌流情况的精神状态,反映肾灌流情况的肢体温度、色泽、脉搏和血压、尿量等,并及时给予有效措施,促使其向有利方面转化,否则病情进一步发展,心输出量进一步减少,血压下降,由休克前期转入休克期.2.休克期:临床表现随休克的程度而异,一般中度休克时,神志尚清楚,但软弱无力,表情淡漠,反应迟钝,面色苍白,呼吸表浅,皮肤湿冷,肢端紫绀,脉搏细速,按压稍重即消失,收缩压降至80mmhg以下,脉压小,表浅静脉萎陷,口渴,尿量减少.重度休克时,呼吸急促,可陷入昏迷状态,收缩压低于60mmhg以下甚至测不出,无尿.
一般收缩压降至80mmhg以下,脉压小于20mmhg,结合前述临床表现,即可诊断为休克.但在分析血压变化时应加以注意:儿童正常血压低于成人;有高血压者,血压数值下降20%以上也应考虑休克的可能.此外测血压时,要注意排除影响测量血压正确性的因素,如有时血压过低不是血压的真正降低,而是由于测压处肢体局部肿胀压迫动脉,或肢体局部长时间受压致血流不畅所致,这时宜更换他处测量. 西医诊断依据:1．有诱发休克的病因;2．意识异常;3. 脉细速＞100次／分或不能触知;4．四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间＞2秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量＜30ml／小时或尿闭; 5．收缩压＜10．7kpa (80mmhg); 6．脉压＜2．67kpa (20mmhg); 7. 原有高血压者,收缩压较原来下降30％以上. 凡符合上述第1项以及第2、3、4项的两项和第5、6、7项中的一项者,即可诊断为休 克.体征:(一)休克早期
病人神志清醒,烦躁不安,可焦虑或激动.面色及皮肤苍白,口唇和牙床略带青紫,出冷汗,肢体湿冷.可有恶心、呕吐,心跳加快,脉搏尚有力,收缩压可偏低或接近正常,亦可偏高,但不稳定,舒张压升高,减低, 尿量减少.(二)休克中期
临床表现随休克的程度而异,一般中度休克时,除上述表现加重外,神志尚清楚,但软弱无力,表情淡漠,反应迟钝,意识模糊.脉博细速,按压稍重即消失,收缩压降至10·6kpa(80mmhg)以下,脉压小于2.7kpa(20mmhg),表浅静脉萎缩,口渴,尿量减少至20ml/小时以下.重度休克时,呼吸急促,重度紫绀,可陷入昏迷状态,四肢厥冷,大汗淋漓,皮肤可见暗紫花纹,收缩压低于8kpa (60mmhg)以下,甚至测不出,无尿.
(三)休克晚期
此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害.前者引起出血,可有皮肤、粘膜和内脏出血.消化道出血和血尿较常见,肾上腺出血可致急性肾上腺皮质功能衰竭,胰腺出血可致急性胰腺炎.还可发生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障碍和急性肝功能衰竭等,而见相应症状及体证.

西医治疗:      治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注,恢复及维护脏器功能及机体代谢,而不在单纯提高血压.因为血压只反映心排血量和血管壁顺应性的关系,而不能反映组织血流灌注的情况.
1.一般紧急处理(1)病人应平卧:不能平卧时可采用半卧位.注意保暖和安静.(2)氧气吸入:鼻导管给氧或面罩给氧.(3)应尽早进行静脉输液和给药,如周围静脉萎陷穿刺有困难时,可考虑作锁骨下或锁骨上静脉或颈内静脉穿刺插管,亦可作周围静脉切开插管.如血压迅速下降而静脉输液通路尚未建立时,可先选用苯福林(新福林)5—10mg、间羟胺(阿拉明)5—10mg、甲氧胺(美速克新)10mg或麻黄素30mg肌注,暂时维持血压,争取时间作进一步处理.(4)各类休克的治疗:感染性休克应作综合治疗,积极控制感染与抗休克.(5)控制感染:按药敏结果选用药物.剂量宜较大,首次可给加倍量,应于静脉内给药,以联合应用两种为宜.
2.纠正低血容量 各种休克大都存在循环血容量的不足,在休克早期即应及时补液,以改善微循环的灌流.补液量一般可根据cvp水平,对cvp<0.5kpa (5cmh2o)的血容量不足者,应及时给予补液,直至血压及组织灌流压增高至足够水平;对在0.5~1.5kpa (5~15cmh2o)者的补液问题,常需结合其它资料分析,甚至需作容量负荷试验以决定补液量,而cvp>1.5kpa(15mmh2o)者则需测 pcwp,若后者<2.0kpa (15mmhg),可于5~10分钟内输给100ml液体,如输液后pcwp不再增高,组织灌流好转或血压回升,则可继续给于补液;如pcwp上升,组织灌流无改善或更坏,则应停止补液,并给予血管扩张剂;如给药后pcwp回降,但血压仍较低,可在严密观察下给予补液以促使血压回升.对于不具备测定cvp 条件的,可以根据病史、尿量等情况估计,如患者有摄入不足或丢失过多(禁食、高热、吐泻、出血、利尿、脱水等)、舌质红而干,皮肤弹性差,静脉塌陷,心率增快,脉压差小,提示血容量不足;尿量<20ml/小时,比重>1.030也提示血容量不足;
亦有人用休克指数作为判断血容量的指标,休克指数=脉率/收缩压,正常为0.5,如为1,则丢失血容量为20%~30%,如>1 则丢失血容量在30%~50%,但因血压及脉率的影响因素较多,只供参考.补液的种类和剂量取决于患者的循环状态,以低分子右旋糖酐、706代血浆等效果好.
3.纠正酸中毒和电解质紊乱 可用5%碳酸氢钠100~200ml或11.2%乳酸钠40~80ml静脉滴注,再根据血气分析及电解质测定结果调整剂量.
4. 使用血管活性药物
(1)缩血管药物:应用原则为①休克早期,皮肤温暖,四肢无紫绀,尿量>25ml/小时.②患者血容量不足又不能快速补充者.③扩血管药物疗效不佳.常用药物有:①多巴胺:为去甲肾上腺素的前体,作用于多巴胺受体,刺激心脏β肾上腺素受体,使心脏收缩力增强和心排血量增加,对皮肤肌内的小动脉及冠状动脉有选择扩张作用,使肾血流量和尿量增加,心率无明显加快,但耗氧量增加,可用10~30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.②间羟胺:并有α和β肾上腺素能作用,刺激β受体,使心脏收缩力加强,心排血量增加,刺激α受体,使血管收缩,血压升高,可用10~30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.此药较去甲肾上腺素作用缓和而持久,且使肾血管收缩作用较弱,因而常被列为首选药.③去甲肾上腺素:作用和间羟胺基本相同,但作用较快,维持时间较短,可用0.5~1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.④多巴酚丁胺:是多巴胺的衍生物,具有α和β肾上腺素能作用,对心脏的正性肌力作用强于多巴胺,但对外周血管的作用不明显,小剂量有轻度缩血管效应,大剂量则有缩血管及扩血管的双重效应. 40mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.12.5~10mg/kg/分.以上药物应用后,调整滴注速度或浓度以使收缩压维持在 12~13.3kpa (90~100mmhg)为宜.如一种药物不能维持,可两种或三种同用,但用量不宜太大,以防血压过高,增加心脏负荷,减少组织血流灌注.对心肌梗死引起的心源性休克,因上述药物可增加心肌耗氧量,加重心肌损伤,应慎用.
(2)扩血管药物:应用原则:①血容量已补足,但休克症状未有明显改善.②有交感神经亢进的表现(如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、毛细血管充盈不良).③外周血管阻力增高,心排血量降低(如心音低、脉压小,四肢冷).常用药物有:①硝普钠:直接作用于动脉和静脉的平滑肌,降低外周血管阻力,减轻心脏前后负荷,对心脏本身无直接影响,5~10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注,20~100μg/分.②酚妥拉明:为α-肾上腺素能阻滞剂,同时有β-肾上腺素能兴奋作用.减轻心脏后负荷,可用10~20mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注,0.3~0. 5mg/分.③硝酸酯类药物:主要作用于静脉,扩张外周动脉作用较弱,可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中静脉滴注,每分钟7~8滴,或消心痛10mg,溶于5%葡萄糖液中100ml中静脉滴注,30~100μg/分.
5.肾上腺皮质激素:宜早期大剂量应用,可用于各种休克,其作用主要是与细胞膜的作用有关,大剂量时有增加心排血量,减低血管阻力,增加冠状动脉血液注量的作用.一般剂量为氢化可的松0.2~0. 6g/日或地塞米松20~40mg/日,疗程不宜超过3日,休克纠正后应尽早停用.
6.胰高血糖素:对cvp>2kpa (20cmh2o)或pcwp>2.0~2.4kpa (15~18mmhg)者,于纠正心律失常、缺氧、酸中毒及电解质紊乱后,休克仍未改善时可以应用,3~5mg,静脉滴注,半分钟内滴完,待2~3分钟如无反应可再重复注射、继而用3~5mg肌注,每1/2~1小时1次,或每小时用5~10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注.连用24~48小时.
7.预防肾功能衰竭 血压基本稳定后,无心衰时,可在10~30分钟内快速静脉滴注20%甘露酸或25%山梨醇100~250ml,在心衰时宜用速尿40mg或利尿酸钠50mg静脉注射.
8.机械辅助循环 对心源性休克或严重休克继发心功能衰竭者,可应用主动脉内气囊反搏术或体外加压反搏术.
中医治疗:        辨证分型治疗
(1)厥证: 治法:益气温阳、化瘀通络.
方药:当归四逆汤加味.药用人参、当归、桂枝、白芍、甘草、大枣,丹参、赤芍、麦冬.方中人参大补元气;麦冬滋养心阴;当归苦辛甘温,补血和血,与芍药合而补血虚;桂枝辛甘而温,温经散寒;甘草、大枣之甘,益气健脾,既助归、芍归血,又助桂枝通阳;丹参、赤芍活血通脉.诸药相合,以达益气养阴生血、温阳化瘀通络之功,临证应用时,应注意与不同病因相结合施治.汗出不止者,加龙骨、牡蛎涩而敛汗,四肢厥冷者,加附子回阳救逆.
(2)脱证:①阳脱:治则:回阳救逆.
方药:人参四逆汤加味.用人参、附子、干姜、甘草、肉桂.
方中经参温阳益气固脱;附子、肉桂补益先天命门真火,通行十二经;干姜助附、桂升发阳气;炙甘草既可解附子之毒,又能缓姜、桂辛烈之性.诸药合用,共达回阳救逆之功.浮阳上越,面红者,加用生龙骨、牡蛎以收敛浮阳;目陷色黑者,加山萸肉、五味子以益肾纳气;冷汗不止者,加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气敛阴止汗.②阴脱 治法:益气养阴固脱.方药:固阴煎加减.用人参、生地、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、甘草.方中人参甘平,大补元气;黄芪助人参益气固脱;生地、麦冬、山萸肉养阴生津,五味子敛阴;少佐肉桂温阳,以期阴得阳助则源泉不竭之意.诸药合用,共奏益气养阴固脱之功.若阴阳俱脱者,宜阴阳双补以固脱,则以人参四逆汤合固阴煎加减;若见唇色、指端青紫者,加入丹参、赤芍、红花、川芎等活血之品.中药治疗:
(1)生脉针:以生脉散配制而成,每次40~60ml,以等量的50%葡萄糖稀释后静注,或加入10%葡萄糖中滴注,治疗心源性休克、感染性休克有效.
(2)参麦针:用人参、麦冬等量配制成10%的浓度,每次20~30ml加入50%的葡萄糖40ml静脉注射,每10~30分钟1次,直到血压回升改为静滴,对心源性休克、感染性休克、失血性休克均有效.
(3)参附针:每次10~20ml,加入50%葡萄糖30~40ml静注,1~2次后,用40~80ml加10%葡萄糖250~500ml静滴,一日二次.对阳脱有效.
(4)强心灵:每次0.125~0.25ml,加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推注,一日1次,对心源性休克有效.
(5)枳实针:每次0.3~0.5g/kg体重,加入5%葡萄糖10ml缓慢静注,每15分钟1次,待血压回升后,改为0.15~0.35g/kg,加入10%葡萄糖 100ml中静滴.休克纠正后停药,对低血容量性休克、阴脱之重症有效.与生脉针合用,对过敏性休克、中毒性休克均有效.