诊断1.传染源接触史(1)本病系近距离传染,80%以上有密切接触史(与sars病人共同生活,照顾sars病人,治疗和护理sars病人,接触 sars病人的排泄物,或有传染给他人的病史,尤有多人聚集性发病的证据.(2)发病前2周曾到过或居住于sars疫情地区.2.临床表现临床症候群的特点是三有两无一少,三有:有发热(>38℃)和下列一项或一项以上:咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部哆音、肺实变体征.3.实验室检查(1)血象:白细胞数计数60%正常,10%降低.淋巴细胞绝对值80%下降,900个/mm3.有意义;900~1200个/mm3可疑诊断;>1200个/mm3不支持sars的诊断.(2) sars特异性抗体符合以下两者之一即可判断为sars:(1)平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转.(2)平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高.(3)病原学检测:传染性非典型肺炎的诊断早期用鼻咽部冲洗吸引物、血、尿、粪便等标本做病毒分离及聚合酶链反应 (pcr),有较高特异性.常用免疫荧光抗体法(ffa)和酶联免疫吸附法(elisa)检测.sars—cov rna应用pcr方法,符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性.(1)至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性(例:鼻咽分泌物和粪便).(2)收集至少间隔2天的同一种临床标本送检,检测阳性(例:2份或多份鼻咽分泌物).(3)在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法,或重复pcr方法检测阳性.(4) t淋巴细胞亚群:外周血t淋巴细胞亚群检测诊断标准:大多数sars患者外周血t淋巴细胞cd3+、cd4+、cd8+亚群均减低,尤以cd4+亚群减低明显.4.肺部影像学改变在影像表现上,sars的病程可分为发病初期、进展期和恢复期.(1)发病初期:从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2~3天.x线及ct表现为肺内小片状影像,密度一般较低,为磨玻璃影,少数为肺实变影.有的病灶呈类圆形.病变以单发多见,少数为多发.较大的病灶可达肺段范围,但较少见.x线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗.ct显示有的病灶周围血管影增多.x线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低,与心影或横膈重叠的病变在后前位x线胸片上有时难以显示.病变以两肺下野及肺周围部位多见.(2)进展期:病变初期的小片状影像改变多在3~7天内进行性加重.多数患者在发病后2—3周进入最为严重的阶段.x线和ct显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状,由单发病变进展为多发或弥漫性病变.病变可由一个肺野扩散到多个肺野,由一侧肺发展到双侧.病变以磨玻璃影最为多见,或与实变影合并存在.有的病例x线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多.ct显示肺血管影像增多.影像学的动态观察表明,影像的形态和范围变化快,大部分病例在1~3天复查胸片,肺部影像可有变化.较快者l天内病变大小即可有明显改变.有的病例当某一部位病灶吸收后,又在其他部位出现新的病灶.有些病倒的病变影像明显吸收后,短期内再次出现或加重.病变反复过程可有l-2次.病变加重者表现为病变影像的范围增加厦出现新的病灶.也有的患者病变影像吸收时间较长.可比一般患者增加1倍,亲王持续曼长的时间.(3)恢复期:病变吸收一般在发病2—3周后,影像表现为病变范围逐渐减小,密度减低,以至消失.(4)随访复查:病程5周左右康复,可遗留肺段及肺间质纤维化.5.诊断性治疗(排除诊断法)(1)应用喹喏酮类联合大环内酯类药物进行治疗,3d内退热体温恢复正常,则可排除sars之诊断.(2)从临床、体征、胸片、化验等排除其他疾病,也可作为临床诊断依据.6.sars之诊断多数仍以临床诊断为主,“拟诊病例”或“可能病例”并非sars确诊病例.病愈后可以通过血清学检查获得诊断,但是,当前还没有实时的检查诊断方法.(1)疑似痛例对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他sars支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学遗访,并安排病原学检查以求印证.对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部x线影像学变化者,也应作为疑似病例.对此类病例,需动态复查x线胸片或胸部ct,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断.(2)医学隔离观察病例对于近2周内有与sars患者或疑似sars患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日,进行医学隔离观察2周.重症sars的诊断标准由于sars为自限性疾病,轻症多数可自愈,治疗的重点是早期识别重症患者(约占总病例数的20%).(1)传染性非典型肺炎的诊断病例中,合并严重呼吸功能不全,或呼吸衰竭,或出现多脏器功能障碍综合征(mods),或出现危及生命的严重合并症者,称重症sars.(2)有明显的气促或呼吸窘迫症状,呼吸频率>30次/rain.(3)低氧血症达急性肺损伤水平,氧合指数 (f'ao/fio:)<300mmhg(1mmhg=0.133kpa).(4)肺部病变广泛(超过双肺野1/3),或超过双肺野总面积l /5且48h内恶化,增加50%者.(5)有休克表现:(6)并发mods.(7)预后不良的高危因素:年龄>50岁,存在严重基础疾病或伴发疾病,乳酸脱氢酶(ldh)显著增高,t细胞亚群计数、cim、cd8显著降低,继发严重细菌或真菌感染.鉴别诊断1.流行性感冒,普通感冒①上呼吸道卡他症状突出.②外周血淋巴细胞增加.③x线胸片可无变化或仅有肺纹增粗及轻微的炎变阴影,内带阴影多于外带,沿肺纹走向.④早期用奥司他韦等抗病毒药可减轻症状.2.有发热症状的各种肺炎细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎、真菌性肺炎、免疫抑制性肺炎,需与sars相鉴别,虽然 sars具有前述的x线表现特点,其他各种肺炎也有各自的影像特点,但仅凭影像表现传染性非典型肺炎很难与其他肺炎鉴别,sars的诊断主要靠流行病学史,很强的传染性及特殊的实验室检查.细菌性肺炎或其他肺炎局限性炎变影像出现后很快吸收,不形成扩大或多发或弥漫阴影.免疫损害如aids病人之肺炎. 传染性非典型肺炎的诊断如卡氏肺包子虫肺炎(pcp)、病毒性肺炎、巨细胞病毒性肺炎、单纯疱疹病毒肺炎.pcp见于艾滋病病人,血cd4<200/mm3,x 线胸片显示双肺病灶从肺门向外蔓延,呈蝶形分布,ct有广泛毛玻璃样阴影,上肺野可出现囊状阴影(10%~34%).痰中可检出卡氏肺包子虫.aids病人可并发各种肺部感染,多为机会性感染aids的诊断依据病史、临床表现及抗hiv抗体阳性.中医辨证1.早期:在发病1~5天,又分3型.(1)热毒袭肺:发热、恶风、无汗、头痛、周身酸痛、乏力、气短、口渴咽干、舌边尖红、苔白或薄黄、脉洪.(2)湿热阻遏:发热微恶寒,身重疼痛,口干不欲饮,干咳少痰,或伴胸闷脘痞,无汗或汗出不畅,或思呕恶,纳呆,大便溏泻,舌质红、苔白腻,脉浮稍数.(3)表寒里热挟湿;发热恶寒,甚则寒战高热,伴有头疼、关节疼、咽干或咽痛,口干、饮水不多,干咳少痰,舌红,苔薄黄而腻,脉浮数.2中期:发病后3~l0天,又分4型.(1)热毒侵肺,表里热炽;高热烦躁,咳嗽喘粗,呼吸气粗,面赤口渴,喜饮,喉间痰鸣,痰黄难咳,头痛,舌红.苔黄厚,脉弦滑数.(2)湿热蕴毒:发热,午后尤甚,汗出不畅,胸闷、脘痞、腹胀、口干不欲饮,干咳或呛咳,或伴有咽痛,口中粘腻,呕恶吐泻.(3)湿热郁阻少阳:发热恶寒,午后热甚,心烦口渴,胸闷,脘痞,两胁胀满,呕恶口苦,心烦纳呆,呛咳,痰粘难出、汗出溲赤便溏、舌苔黄腻、脉滑数.(4)热毒炽盛:高热汗出,大渴饮冷,咽痛头痛,骨节烦痛,喘息气粗,小便短赤,大便秘结或呕吐泄泻,舌红降,苔焦燥,脉沉数或沉伏.3 极期发病后7~14天,可分为3型.(1)痰湿瘀毒,壅阳肺络:胸闷憋气,气短喘粗,面紫唇绀,精神萎顿,体倦乏力.频繁咳嗽,胸中痰滞,咯痰不爽,胃脘痞闷,不思饮食,小便短赤,大便不爽,舌淡暗,苔黄腻,脉沉细而数.(2)湿热壅肺,气阴两伤:身热不畅,午后尤甚,胸闷憋气,气短、动则尤甚,口干不欲饮,精神萎顿,语声低微,舌淡苔黄,脉细,重按无力.(3)邪盛正虚,内闭喘脏:发热不深,或有潮热,喘粗气急,语声低微,汗出肢冷,四肢厥逆,面色紫绀,舌绛苔腐,脉微欲绝或深细而迟.4 恢复期:发病后10~18天,分2型.(1)气阴两伤,余邪未尽:胸闷气短,动则尤甚,汗出心悸,或有胸闷体倦、咳嗽,舌淡暗,苔薄腻,脉细滑.(2)肺脾两虚,咳嗽气短,腹胀纳差,体倦神疲,面色蒌黄,肠鸣腹泻,大便稀溏,舌淡少苔,脉细数无力.
