西医治疗: 西医对内痔的治疗方法主要有保守疗法、注射疗法、扩肛疗法、降温疗法、套扎疗法、手术疗法、冷冻疗法、红外线凝结法、激光疗法等.
一、保守疗法:无症状的内痔无需治疗.若病人出现便血、脱出、或由此而导致的肛门瘙痒,则需要进行治疗.内痔初期或Ⅰ期内痔,可采用润肠通便药物,或嘱病人多食含纤维素的食物,如蔬菜、水果等,并经常清洗肛门部,或局部使用软膏或栓剂.常用的有安纳素栓、洗必泰痔疮栓、消炎痛栓.对于任何Ⅰ期痔疮、医生要教会病人如何克服习惯性便秘.若上述姑息疗法无效,应采取进一步治疗.
二、注射疗法:目前,欧美的外科医生多采用痔蒂部注射法治疗痔疮.即将大量的低浓度的石碳酸液注入痔核上,以形成粘膜下肛管直肠环水平的致密的纤维屏障,并已发现此种方法较注入痔核本身疗效好.他们认为注射疗法主要用于治疗便血.痔核较大且纤维化脱出,无便血或便血轻度者,注射疗法效果不佳.
1.适应症(1)除特殊禁忌症外的所有Ⅰ期内痔病人注射疗法可完全治愈或解除症状.(2)多数Ⅱ期内痔病人,应慎重考虑使用注射疗法.若痔核较小,疗效较好.痔核越大,越接近Ⅲ期内痔,疗效越差.(3)一般来讲,注射疗法不能治愈Ⅲ期内痔的患者.只可以暂时缓解症状.如年老体弱,一般条件差,或因某种原因不能手术的病人,注射疗法可暂时控制便血,或改善部分脱出症状.
2.注射方法(1)插入直肠镜检查肛管上部及肛管直肠环的部位.(2)将药液注入痔核上方的肛管直肠环附近,注射药液的剂量视粘膜松弛程度而定,一般为3~5ml.
3.禁忌症:所有外痔或低位内痔表面为皮肤的部位不能注射,所有注射都须经粘膜而不能经皮肤进行.
4.注射药物:欧美现多采用5%石碳酸杏仁油注射液.
5.合并症(1)注射区坏死和溃疡:采用高浓度的石碳酸注射液或坏死剂会产生注射区的坏死和溃疡,低浓度5%石碳酸则很少出现.其原因主要是注射剂量过大或再次注射.一般认为,每一注射点注射剂量少于5ml,则不易出现坏死或溃疡.(2)粘膜下脓肿:gabriel(1948)报道粘膜下脓肿作为痔注射疗法的罕见合并症.dicksonwright(1950)报道另一罕见合并症血尿和前列腺脓肿.他们认为此合并症系非专业的医生所为.(3)狭窄:注射术后出现狭窄,一般见于注射数周后.多因注射剂量过大和环状注射,形成狭窄环而导致.
三、扩肛疗法:通过扩肛而解除肛管的狭窄,减轻或消除肛门内血管衬垫充血、阻塞和下降,恢复肛管直肠的正常功能,治愈内痔.
1.适应症:主要是大而易脱出,难以复位的痔核.
2.禁忌症:老年患者,肛门内压低于正常值者,肛门不全失禁者,痔核合并腹泻或结肠炎症性疾病者,孕妇,曾作内痔注射治疗者.
3.治疗方法:手指扩肛可在全麻、骶麻或局麻下进行.取侧卧屈膝位,术者依次将右手食指、左手食指插入,用左手食指向上提,右手指食向下压,之后依次插入左手中指和右手中指.肛管前后位组织脆弱,扩肛时应注意保护,防止损伤.扩肛疗法早期强调全麻下食指扩肛.目前多采用局麻或骶麻下4~6横指为标准,具体扩肛程度根据病人情况决定.
4.并发症(1)失禁:为本疗法最严重的并发症.有完全失禁和不完全失禁两种.为防止失禁的发生,应严格选择适应症,扩肛切忌暴力.(2)血肿形成:偶可见大面积挫伤,伴血肿形成和术后疼痛.(3)撕裂:撕裂是暴力扩肛的结果.若出现撕裂,可采用抗感染,局部换药治疗.(4)粘膜脱垂:是因为痔核较大,纵肌被过度伸展所致.若出现粘膜脱垂,可采用结扎,手术等疗法治疗.
四、降温疗法:原理是冷却肛门会造成局部血流增加和血管收缩作用,改善肛门局部血运,治疗痔疮.
1.方法:将预先冷却用的圆筒放入电冰箱二小时以上,冷却温度至-20℃或-10℃时,取出插入患者肛门内,方法简便.
2.适应症:Ⅰ期、Ⅱ期内痔患者.
五、套扎法:套扎法是利用乳胶环的弹性,借助一定的器械,将乳胶环套扎于痔核的基底部,使痔核造成机械性狭窄,阻断其血运,使痔核造成缺血性坏死,脱落,达到治疗痔疮的目的.套扎法有简易套扎法、血管钳套扎法和器械套扎法三种.器械套扎法又分吸引式套扎法和非吸引式套扎法两种.其中吸引式套扎法因其使用简便,价格低廉,在临床上使用较为广泛.以下简单加以叙述.
1.适应症:各期内痔、混合痔内痔部分、直肠粘膜脱垂、直肠息肉.
2.禁忌症:内痔嵌顿发炎.
3.术前准备:术前排空大小便,脱出痔核应及时还纳.准备好套扎器,并将乳胶圈正确的放置在套扎环上.
4.使用方法(1)侧卧位,肛镜下检查痔核分布情况,决定套扎顺序和个数.一般先套扎小内痔,后套扎大内痔,用洗必泰消毒痔粘膜.(2)在肛镜下,将内痔吸入套扎器内,通过套扎器头上的玻璃窗观察被吸入的内痔是否完全.(3)将胶圈推出,套在内痔的基底部,去除负压,退出肛门镜.(4)重复上述步骤,套扎其它内痔.(5)术后肛门内放入消炎止痛的栓剂即可.
5.注意事项:(1)若胶圈老化,弹力差,则不能起到机械性阻滞血运的作用.应选用未老化的橡胶圈.(2)不能将齿线以下组织套入胶圈内,以免引起剧痛. (3)若胶圈未套扎于痔核的基底部,应重新套扎,否则极易复发.(4)一般一次套扎不宜超过两个痔核,否则会产生肛门坠胀疼痛.再次套扎最好间隔七天以上.
6.术后护理(1)术后控制排便24小时.(2)保持大便通畅,必要时可服缓泻药物.(3)肛门局部使用消炎止痛药物3~5天.
六、结扎法:结扎法是指以丝线或肠线结扎于痔核的基底部,机械性阻断痔核的血液供应,产生缺血性坏死,继发痔核脱落而愈合,由此而达到治疗的目的.近年常用的术式是结扎切除法,具体方法如下:
1.适应症:各期内痔及混合痔,尤以Ⅱ、Ⅲ期及纤维型内痔为适宜.
2.禁忌症:嵌顿痔,肛门周围有急性炎症者.
3.方法:(1)侧卧,肛门局部会阴常规消毒,1%普鲁卡因局部浸润麻醉,肛门松弛后,消毒肠腔.(2)用止血钳夹住内痔的最突出部分,轻轻拉出肛门,再用另一止血钳纵形呈放射状夹于痔核的基底部,在此止血钳下粘膜皮肤交界处做一切口,用7号丝线沿此切口结扎,剪去结扎线远端的内痔,注意应留有不少于1厘米的痔蒂,以防丝线滑脱,引起出血.亦可在止血钳下"8"字缝扎,同样可起到机械性阻断痔核血液供应的目的.若伴有外痔,可在外痔处做一梭形切口,剥离至齿线上相应部位内痔的基底部,再予结扎剪除,外痔处切口开放. (3)处理其他内痔或外痔方法同上.(4)术后常规对症处理.
七、冷冻疗法:
1.作用机理:通过液氮将温度下降至-196℃,导致痔组织产生不可逆损伤、坏死、脱落、达到治疗痔疮的目的.
2.适应症:各期内痔、嵌顿痔.
3.禁忌症:外痔.
4.使用方法:确定痔核部位后,通过直肠镜将冰冻治痔头放于痔核粘膜上,接通液氮后,将治疗头紧贴痔粘膜组织,使之立即冻结成冰球,冰球逐渐向四周扩散.一般治疗大的痔核约需5分钟,冰球直径要超过冰冻头0.5~1cm以上.操作者可根据冰球大小判断其坏死范围.
5.存在的主要问题(1)术后大量浆液性分泌物溢出,需经常坐浴或更换敷料.(2)肛缘残留皮赘.
八、红外线凝结治疗法:1985年john.j.o'connor等用光凝固器发射的短暂红外线治疗内痔,取得一定的效果. john.j.o'connor等报道采用红外线凝固器治疗痔疮500余例,主要适应症是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔,效果满意.马钢等1986年报道治疗155例内痔出血患者,治疗后立即止血者,总有效率为72%.对于治疗脱出的内痔,有效率为49%.术中病人只有轻度烧灼感.术后除每日坐浴外,不需特殊处理.
九、激光在痔核中的应用.1977年激光应用于治疗痔疮,目前已有多种激光器用于临床.如红宝石激光器、氮氖激光器、二氧化碳激光器、氮分子激光器、氩离子激光器、氦镉激光器等.在治疗方法上,多采用病灶照射法、烧灼法等,使组织凝固,炭化和气化,或用切割法去除痔核.
十、如为三期内痔应手术切除. 中医疗法: 中医的治疗方法可分为内治法和外治法两大类.
一、内治法:在整体观念指导下进行辨证施治,针对不同的病因、病变部位和不同年龄,体质进行治疗.
1.风伤肠络:
治法:清热凉血祛风.方药:凉血地黄汤加减.细生地10克,当归尾10克,地榆10克,槐角10克,黄连10克,天花粉10克,升麻10克,枳壳10克,黄芩10克,荆芥10克,侧柏炭10克,生甘草6克,每日1剂,水煎服.
2.湿热下注:
治法:清热除湿,活血化瘀.方药:五神汤加减.茯苓10克,金银花20克,牛膝10克,车前子10克,地丁15克,黄芩10克,归尾10克,赤芍10克,甘草10克.每日1剂,水煎服.
3.气滞血瘀:
治法:活血化瘀.方药:活血散瘀汤加减.归尾10克,赤芍10克,桃仁10克,大黄10克,川芎10克,丹皮10克,枳壳10克,瓜蒌仁10克,槟榔10克.每日1剂,水煎服,药渣加水熏洗患部.
4.脾虚气陷:
治法:健脾温中,固脱止血.方药:黄芪建中汤加减.黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,白术10克,生姜3片,大枣7枚,陈棕炭10克,旱莲草10克,侧柏炭10克,陈皮10克,甘草6克.每日1剂,水煎服.
二、外治法:
1.熏洗疗法:以五倍子汤或苦参汤,煎水,先熏后洗,冷则更换.
2.敷贴疗法:将金黄膏或九华膏、黄连膏敷贴患处.
3.插入(枯痔钉)疗法:
(1)药理作用:枯痔钉插入肛管粘膜下层的痔静脉丛及其间质中,引起一系列"刺激炎症反应",继有血栓形成,静脉闭塞,间质纤维组织收缩,从而使痔核皱缩,达到治愈的目的.
(2)药物组成:黄柏30克,枯砒、白及各5克,五倍子10克,米粉50克配制.
(3)操作方法:取侧卧位,用硫抑贡酐消毒,吸引器将内痔吸出,或于肛周右前,右后,左中注入0.5%普鲁卡因5~10毫升.肛门松弛后,使内痔充分暴露.用左手固定痔核下缘,右手持枯痔钉尾段,与肛管稍平行方向直接刺入,不要旋转.插入深度一般为0.8~1.2厘米,不超过痔核直径.插入钉的数目,如黄豆大小内痔,插入一二条,小指大小,插入三四条,中指大小,插入六七条,拇指大小者,插10条左右.总量不超过20条.插钉密度间距为0.2厘米,插后剪去枯痔钉,让其断端突出约1毫米,术毕将内痔复位,于肛门内注入少量抗菌药物.
(4)术后不良反应:低热、恶寒、头昏、恶心、腹胀、乏力、关节痛、晕厥、便血、肛门下坠、肛缘皮肤发炎、创面感染、尿急等.
4.枯痔硬化疗法:将消痔灵注射液或复方诃子注射液注入痔粘膜下层之内、曲张静脉之外,使痔核硬化萎缩.
5.结(缠)扎疗法:用丝线或药线结扎痔核根部,阻断痔核的血流,造成缺血性坏死脱落.
6.套扎疗法:利用特制的套扎器,或止血钳,将具有较强弹性的胶圈或胶环套于内痔的基底部,从而阻断痔的血运,使之产生缺血坏死脱落.
7.栓剂法:指肛门局部填塞栓剂,使药物局部吸收,达到治疗目的的方法.由于直肠局部给药直接作用于痔局部,发挥作用快且直接进入大循环而不经过肝脏解毒,这样既减少了肝脏对药物的破坏,又减少了药物对肝脏的刺激.同时直肠直接给药可避免胃酸和消化道酶对药物的破坏,也避免了药物对胃粘膜的刺激,因此栓剂在肛肠科应用正日趋广泛.常用的栓剂有:
(1)消炎止血栓:地榆炭粉20克,黄柏粉10克,五倍子粉10克,仙鹤草面10克,地卡因0.7克,冰片1.7克,栓剂基质100克,制成栓剂70枚,每日纳入肛内2~3个.功能:止血止痛,消炎消肿.主治:各期内痔,肛裂出血疼痛,肛窦和肛乳头炎症肿痛及直肠炎.
(2)复方痔疮栓:地榆粉20克,黄柏10克,次没食子酸铋10克,仙鹤草素6片、地卡因0.7克、冰片0.7克,栓剂基质100克.做成肛门栓70枚、每晚临睡前纳肛门1~2枚.功能:消炎、止血、止痛.主治:内痔、肛窦炎、肛裂.
(3)其他常用的痔疮栓有:洗必泰痔疮栓、消炎痛栓、红霉素栓、马应龙痔疮栓等.均有消炎止痛、止血之功能.
8.枯痔疗法:主要是采用枯痔散,涂于局部,使局部组织发生渐进性直接坏死.即坏死、脱落、遗留创面、再逐渐愈合.坏死的深度由用药剂量与作用时间决定.
(1)适应证:Ⅲ期内痔,尤以环状内痔,内痔合并贫血,嵌顿痔等.
(2)禁忌症:外痔.
(3)药物组成:主要是砒和明矾.
(4)使用方法:患者排便后,取侧卧位,将枯痔散调成糊状,涂于脱出内痔面,每日二次.
(5)枯痔散的主要药物含剧毒剂砒霜,若用量小,则需多次使用,易致积蓄中毒.若用量大,则病人痛苦大,再者如使用不慎,将其药物涂抹于肛管皮肤,则易导致肛管皮肤被烧灼,形成溃疡、坏死,愈合后形成肛门狭窄.故单纯的枯痔法目前在国内很少使用. 中药治疗: 便秘者可服麻子仁丸、液状石蜡,便血时可服槐角丸、痔宁片. 针灸治疗:
针灸治疗痔疮具有悠久的历史.历代医家著作中记载了许多治疗痔疮的穴位和方法.如<针灸甲乙经>有:"痔痛,攒竹主之;痔,会阴主之."常用的穴有攒竹,燕口,龈交,白环俞,长强,承山等.主要适用于内痔出血、脱出、肿痛和肛门坠胀不适等症状,具有独到的疗效. 中西医结合治疗: 中西医结合消痔灵注射疗法注射疗法的应用已有一百多年的历史.注射剂也有数百种.根据注射剂对痔组织产生的作用不同,将其分为两大类.即引起痔组织坏死的坏死剂和使痔组织产生炎性反应、导致纤维化而不引起坏死的硬化剂.由于坏死剂多产生痔组织的坏死、感染和大出血,故目前很少使用.但硬化剂与坏死剂并无本质上的区别.高浓度、大剂量的注射硬化剂亦可以导致组织坏死.基于这一点,注射方法在近年来不断加以改善.在注射方法上,国外多主张小剂量、低浓度注射,认为小剂量、低浓度注射具有坏死少,并发症少,疗效高的优点.但此种注射法复发率较高.为了降低复发率,提高疗效,北京广安门医院史兆岐教授首次提出了低浓度、大剂量注射的四步注射法并研制成功了中药硬化剂消痔灵注射液,将痔疮的注射疗法提高到了一个新的高度.
1.消痔灵的药理作用:消痔灵注射液的药理作用,大致有以下4个方面:(1)注射后痔血管收缩.痔血管收缩的作用时间,与剂量浓度成正比.(2)直接对痔血管产生栓塞.消痔灵注射后即刻反应是血管收缩,进一步对局部的血管产生动脉血管炎,动脉内膜增生,动静脉血栓形成而闭塞血管.(3)痔间质纤维化,使粘膜和粘膜下层粘连固定.消痔灵注射后,引起无菌性致炎反应,分为急性炎症期和慢性炎症期,在慢性炎症的基础上产生组织纤维化,粘膜和粘膜下层粘连固定,使痔萎缩消失.(4)使松弛的parks韧带,产生纤维粘连固定.
2.适应症:各期内痔和静脉曲张型混合痔.
3.禁忌症:肠道急性炎症、直肠肿瘤、结缔组织型外痔、血栓外痔、炎性外痔.
4.注射方法:第一步注射插入肛门镜后,退镜观察,用5毫升注射器安装5号针头,从痔核上方直肠上动脉区进针,针体与直肠壁呈15度角,刺入1~2厘米,注意针头不能刺入肌层,然后注入药液2毫升.此步骤在截石位3、7、11点的直肠上动脉区分别进行.第二、三步,退镜至齿线上1厘米,在痔中心部进针,待有肌抵抗感时,稍退针,此时针头在粘膜下层,注入药物,使药液充盈粘膜下层,注入药液的多少视痔核大小而定,这就是第二步注射.然后边退针边注药,当针退至粘膜固有层上方时,再注入药液,这就是第三步.注射药量以痔粘膜颜色稍变浅,呈突起状为适宜,多个痔核时按先小后大顺序注射.总之,第二、三步注射是将药液一次注入粘膜下层,粘膜固有层的方法.第四步注射:在痔核最下方,齿线上0.1厘米处进针,针尖稍向上方,进针1~2厘米,再注射药液,每个痔核各注药2~2.5毫升,如为静脉曲张性混合痔,应加大第四步注射量.
5.术后护理:(1)控制排便24小时.(2)口服消炎药物3~5天,以预防感染.
6.注意事项:(1)根据不同病情,注入不同药量.(2)第一步注射药量不宜过大,以免发生粘膜坏死,继发术后肛门狭窄.(3)不可进针过深、以免穿过直肠壁进入直肠周围组织.如刺入前列腺、精囊、尿道、子宫颈、产生相应部位的并发症.(4)切勿对结缔组织性外痔或血栓外痔或炎性外痔进行注射,否则会引起或加重外痔炎症,导致肛门局部红肿剧痛.
二、枯痔注射法:由于枯痔疗法毒副作用大,病人不易接受,李雨农选用纯品氯化钙和氯化铵替代硇砂、石灰配制成新六号枯痔液,根据中医枯痔原理治疗内痔.
1.药理作用:(1)青蛙肠系膜小血管反应的动态观察,新六号液引起痔核坏死脱落的机制主要是使受药的局部血管内很快形成血栓,从而使远端组织的血液供应停止,致使组织凝固坏死脱落.(2)家兔皮肤病损的病理形态观察结果表明新六号液所致坏死是在真皮下和皮下层交界处的大小血管内有血栓形成,从而阻断远端组织血流供应,引起坏死,此种坏死为渐进性坏死,至6~7天才达到彻底坏死程度,血栓形成越多,坏死越彻底,脱落时出血就越少.
2.适应症:各期内痔,尤适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔.
3.操作方法:病人取右侧屈膝卧位,用硫柳汞或新洁尔灭常规消毒,嘱病人屏气下挣,将内痔翻出于肛门外,用中弯血管钳夹住痔核齿线稍上部位.左手扶住血管钳,轻轻向外牵拉,另一手持盛有枯痔液的10毫升注射器,用4~51/2的细长针头,在齿线上0.5厘米处刺入痔核粘膜下层,较浅为好,缓缓将药液注入痔区,使药液由一点逐渐扩散整个痔内,直至该内痔肿大面有小白点为度,称为低位注射或痔体注射.然后边注射边向外退针,于针头将全部退出之前再注入药液少量,拔针可避免针孔出血.若有明显的出血,可用细线结扎止血,然后依次将所有内痔进行处理后推回肛内. 疗效评定: 1.痊愈:症状(便血、脱出和疼痛)消失,检查痔已消失.
2.好转:治疗后症状明显改善,检查痔已明显缩小.
3.无效:症状及痔的形态治疗前后无变化.
4.远期疗效标准:治愈后随访2~3年,检查原手术部位未见复发.
