产妇

无传染性

1、症状
妊娠晚期或临产时,发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状,偶有发生于妊娠20周左右者,出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,宫颈管消失,或宫颈扩张时,而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,导致前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂而出血,初次流血量一般不多,剥离处血液凝固后,出血可暂时停止,偶尔亦有第一次出血量多的病例,随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出血量亦越来越多,阴道流血发生时间的早晚,反复发生的次数,出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系,完全性前置胎盘往往初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血的次数频繁,量较多,有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态,边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间,部分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露对胎盘的压迫,破膜后胎先露若能迅速下降,直接压迫胎盘,流血可以停止.
由于反复多次或大量阴道流血,患者可出现贫血,贫血程度与出血量成正比,出血严重者可发生休克,胎儿发生缺氧,窘迫,甚至死亡.
2、体征
患者一般情况随出血的多少而定,大量出血时可有面色苍白,脉搏微弱,血压下降等休克现象,腹部检查:子宫大小与停经周数相符,因子宫下段有胎盘占据,影响胎先露入盆,故先露部高浮,约有15%并发胎位异常,尤其为臀位,临产时检查:宫缩为阵发性,间歇期子宫可以完全放松,有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音.

1.阴道检查
一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血.若为完全性前置胎盘,甚至危及生命.阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式.近年广泛采用b型超声检查,已很少再作阴道检查.
2.超声检查
b型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型.胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查.
3.产后检查
胎盘及胎膜对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断.前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着.若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘.

诊断
1、病史:妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血,应考虑为前置胎盘,若出血早,量多,则完全性前置胎盘的可能性大.
2、体征:根据失血量而不同,多次出血,呈贫血貌,急性大量出血,可发生休克,除胎先露有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同,失血过多可出现胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内,有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音,但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到.
3、阴道检查:一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血,若为完全性前置胎盘,甚至危及生命,阴道检查适用于终止妊娠前为 明确诊断并决定分娩方式,必须在有输液,输血及手术的条件下方可进行,若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查,近年广泛采用b型超声检查,已很少再作阴道检查.
检查方法:严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观察有无阴道壁静脉曲张,宫颈息肉, 宫颈癌或引起出血的其他病灶,窥诊后,用一手示,中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊,若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘,若发现手指与胎先露之间 有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘,若宫颈口已部分扩张,无活动性出血,可将示指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织(胎盘),若为血块触之易碎,注 意胎盘边缘与宫颈口的关系,以确定前置胎盘的类型,若触及胎膜并决定破膜者,则可刺破胎膜.
4、超声检查:b型超声断层显像可清楚看到子宫壁,胎先露部,胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型,胎盘定位准确率高达 95%以上,并可重复检查,近年国内外均已广泛应用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素扫描定位,间接胎盘造影等.
b型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数,妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积,因此,胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多,至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积 减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘,因此若 妊娠中期b型超声检查发现胎盘位置低置者,不要过早作前置胎盘的诊断,应定期随访若无阴道流血症状,妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断.
5、产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断,前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着,若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘.
分类
凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者,称之为前置胎盘,前置胎盘的分类有2种:
(1)4级分类法:
①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖.
②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖.
③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁.
④胎盘低置(low-lying placenta):胎盘种植于子宫下段,其边缘虽未达子宫颈内口,但与其相靠甚近.
(2)3级分类法:
①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖.
②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖.
③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘种植于子宫下段,其边缘不超越子宫颈内口,以上2种分类法,因胎盘低置在临床上影响较小,与边缘性前置胎盘易混淆,因之目前常用3级分类法.
由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张,可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变,例如临产前的边缘性前置胎盘,临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘,因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定.

鉴别诊断
1、胎盘早剥:严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛,腰酸,腰背痛,无阴道流血或少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符,子宫硬如板状,但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似,b超检查可发现胎盘后血肿,对诊断胎盘早剥有确诊价值.
2、宫颈息肉:检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物,触之易出血,病理活检可确诊宫颈息肉.
3、宫颈癌:妊娠伴发本病的发病率低,检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物,触之易出血,病理活检可确诊.

绝对卧床休息,纠正贫血并使用抗生素预防感染.如果孕周小于34周,抑制宫缩并给予促胎肺成熟.同时严密观察病情并进行相关辅助检查.如反复大量出血、需酌情终止妊娠.
1.终止妊娠方式
(1)剖宫产术是前置胎盘终止妊娠主要方式.术前应积极纠正休克,输液、输血补充血容量,术中注意选择子宫切口位置,尽量避开胎盘,胎盘打洞娩出胎儿往往会引起大出血,除非不得已情况下方可采纳.
(2)阴道分娩阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的,此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位.在临产后发生出血,但血量不多,产妇一般情况好,产程进展顺利,估计在短时间内可以结束分娩者.但需要提醒注意的是胎盘附着于子宫后壁的边缘型前置胎盘在产程胎头下降过程中由于胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官的挤压,易出现胎盘血流受压而引起胎儿缺氧,因此需要在产程中密切加强监护.
2.其他
剖宫产分娩后再次妊娠者,需要早期行超声检查以确定胎囊与子宫切口的关系.如果是原剖宫产切口部位妊娠者需要到医疗条件好的医院终止妊娠.对于中晚期发现的胎盘附着于切口部位的孕妇发生穿透性胎盘植入的风险很高,需要在三甲医院建立高危门诊卡,早期做好术前讨论、手术方式选择,根据植入面积大小可以采取按摩子宫及宫缩剂应用、局部8字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或水囊压迫止血、植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞、米非司酮或mtx等、术前髂内动脉置管、必要时术中介入等手术方式,最大限度减少出血及输血量.但由于出血汹涌难以避免,需要准备大量血源,为挽救产妇生命安全时需要行子宫切除术甚至切除胎盘侵及膀胱部位的切除术等.

1、孕妇应减少活动,卧床休息以左侧卧位为宜,如有腹痛、出血等不适症状,立即就医.
2、避免进行增加腹压的活动,如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等,避免用手刺激腹部,变换体位时动作要轻缓.
3、保持外阴清洁,会阴部垫卫生清洁垫,勤换内裤,预防感染.
4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物,如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血.长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入,养成定时排便的习惯.
5、长期卧床者应适当肢体活动,家属可协助给予下肢按摩,以预防肌肉萎缩,防止血栓形成.同时每日进行深呼吸练习,锻炼肺部功能,预防肺炎的发生.
6、进行胎儿自我监护——自数胎动.

1、避免搬重物:怀孕中后期,生活细节要多小心,不宜搬重物或腹部出力,以免危险发生.
2、视情况暂停性行为:如有出血症状或进入怀孕后期,就不宜有性行为,此外,较轻微前置胎盘的患者,也要避免太激烈的性行为或压迫腹部的动作.
3、有出血应立即就诊:有出血症状时,不管血量多寡都要立即就诊,如果遇上新的产检医生,也应主动告知有前置胎盘的问题.
4、不要太劳累:高危险妊娠的孕妇都应该多休息,避免太过劳累而影响孕产的顺利.