无特殊人群

有传染性["接触传播", "虫媒传播", "粪口传播", "呼吸道传播"]

副伤寒甲,乙的症状与伤寒极相类似,但副伤寒丙的症状颇有不同,潜伏期较伤寒短,一般为8~10天,有时仅为3~6天.
1.副伤寒甲,乙 起病缓慢,但骤起者亦不少见,开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛,呕吐,腹泻等,约2~3天后症状减轻,继而体温升高,伤寒样症状出现,亦有胃肠炎症状显著,并且持续较久者,以副伤寒乙多见,曾被称为“胃肠炎型副伤寒”,发热常于3~4天内达高峰,波动较大,稽留热型少见,热程较短(副伤寒甲平均3周,副伤寒乙2周),毒血症状较轻,但肠道症状则较显著,可出现相对缓脉与肝,脾肿大,与伤寒相同,皮疹常较早出现,可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深(副伤寒甲),但有时呈丘疹状(副伤寒乙),复发与再燃在副伤寒甲,乙均较常见,尤以副伤寒甲为多,肠出血,肠穿孔均较少见,病死率较低.
2.副伤寒丙 临床症状复杂,常见有以下3种类型.
(1)伤寒型:症状与副伤寒甲,乙大致相似,发病急,体温迅速升高,热型不规则,多伴有寒战,头痛,全身酸痛等,儿童患者可伴有惊厥与烦躁不安,重者可出现谵妄或昏迷,病程中常有肝,脾肿大,易出现黄疸及肝功能异常,热程约1~2周,以后热渐退,病情趋向好转.
(2)急性胃肠炎型:多因进食此菌污染的食物所引起;以胃肠炎症状为主,病程短,约2~5天内恢复.
(3)脓毒血症型:常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者,主要表现为脓毒血症症状,发病急,寒战,高热,不规则,弛张或间歇热型,热程1~3周不等,如有化脓性并发症,病程更长,常有皮疹,肝,脾肿大,并可出现黄疸,半数以上患者在病程中可出现下述迁延性化脓性并发症:①常在肋软骨,肋骨,锁骨以及膝,踝,足,指,腰椎,骶骨等关节发生病变,继而出现局限性脓肿,脓肿仅呈轻度红肿,于数周内穿破形成窦道,或波及邻近骨质导致骨髓炎,也有持续数月而不破者,故外表极似结核性感染,但抽取脓液培养可发现副伤寒丙杆菌,②肺部感染及肺部化脓病灶,多数患者伴有支气管炎,肺炎,胸膜渗液,脓胸等,有时痰液培养可检出此菌,③化脓性脑膜炎,心内膜炎,心包炎,肾盂肾炎等亦偶有发生,此类并发症需较长时间治疗.
3.副伤寒的复发与再燃相当常见 尤以副伤寒甲为多.

诊断检查:以上三种在临床上常不易鉴别,诊断主要靠细菌学与血清学检查.诊断要点1.副伤寒甲、乙起病时有胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等,2~3d后出现发热.弛张热多见,毒血症状较轻,但胃肠道症状明显.玫瑰疹出现较早、较多、较大,且色泽较深.肠出血和肠穿孔少见.2.副伤寒丙起瘸急、体温上升快,热型不规则,伴寒战,主要表现败血症型,其次为伤寒或胃肠炎型.一般2~3周,败血症型并发症多,见于肺部合并症,骨和关节局限性病变,偶见并发化脓性脑膜炎、中毒性脑病、心内膜炎、肾盂炎、胆囊炎、皮下脓肿、肝脓肿,肠出血、肠穿孔少见.鉴别诊断:1、病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热、头痛、白细胞数减少,与早期伤寒相似.但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1周内自愈.2、疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每天体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫.用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效.3、钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见,起病急,伴畏寒发热,发热呈持续型或弛张型,与伤寒相似.患者有疫水接触史,眼结膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高,血沉加快.进行有关病原、血清学检查即可确诊.4、急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常,不易与伤寒相区别.但此病患者每于病程第5~7天出现黄疸,体温亦随之回复正常,肝大压痛,肝功能明显异常,可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊.此外,伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害相对较轻,有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,血培养伤寒杆菌可为阳性,随着病情好转,肝大及肝功能较快恢复正常.伤寒病的极期(第2周)以后,须与下列疾病相鉴别.5、败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别.此症可有胆系、尿路、肠道等原发感染灶,发热常伴有寒战、多汗,有出血倾向,不少患者早期可发生休克且持续时间较长,白细胞虽可正常或稍低,但常伴核左移.确诊须依靠细菌培养.6、粟粒型肺结核 发热较不规则,常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等,有结核病史或有与结核病患者密切接触史.x线摄片可见肺部有粟粒状阴影.7、布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的生、羊乳或乳制品史.长期不规则发热,发作时呈波浪热型,有关节、肌肉疼痛及多汗.血清布鲁菌凝集试验阳性,血及骨髓培养可分离到布鲁菌.8、地方性斑疹伤寒 起病较急,高热常伴寒战,脉快,结膜充血和皮疹.皮疹出现较早(第3~5天),数量较多,分布较广,色暗红,压之不退,退疹后有色素沉着,病程约2周.白细胞数大多正常,血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体.9、结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现,容易与结核性脑膜炎相混淆.但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核,虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大,头痛与颈抵抗更显著,可伴有眼球震颤、脑神经瘫痪等,未经抗结核特效治疗病程逐渐加重.脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌.10、恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润.临床表现复杂多变,有时主要表现为发热,肝、脾肿大和白细胞减少,加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象,故易相混淆.但本病病情进展较快,有明显的贫血、出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞,增生的组织细胞形态不一,并可吞噬红、白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少.抗菌药物治疗无效.

诊断标准
有时不易与伤寒鉴别,须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊.
1.细菌培养 发热期间血液和骨髓培养阳性率较高,胃肠炎型患者粪便培养易获阳性,有局部化脓病灶的患者,可从抽取的脓液中检出病原菌.
2.伤寒凝集试验 副伤寒甲,乙的凝集效价较高,但副伤寒丙的效价较低,少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性.
鉴别诊断
伤寒病早期(第1周以内),特征性表现尚未显露,应与下列疾病相鉴别:
1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热,头痛,白细胞数减少,与早期伤寒相似,但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉,脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1周内自愈.
2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每天体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫,用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效.
3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见,起病急,伴畏寒发热,发热呈持续型或弛张型,与伤寒相似,患者有疫水接触史,眼结膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高,血沉加快,进行有关病原,血清学检查即可确诊.
4.急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热,全身不适,消化道症状,白细胞减少或正常,不易与伤寒相区别,但此病患者每于病程第5~7天出现黄疸,体温亦随之回复正常,肝大压痛,肝功能明显异常,可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊,此外,伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害相对较轻,有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,血培养伤寒杆菌可为阳性,随着病情好转,肝大及肝功能较快恢复正常,伤寒病的极期(第2周)以后,须与下列疾病相鉴别.
5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别,此症可有胆系,尿路,肠道等原发感染灶,发热常伴有寒战,多汗,有出血倾向,不少患者早期可发生休克且持续时间较长,白细胞虽可正常或稍低,但常伴核左移,确诊须依靠细菌培养.
6.粟粒型肺结核 发热较不规则,常伴有盗汗,脉较快,呼吸急促,发绀等,有结核病史或有与结核病患者密切接触史,x线摄片可见肺部有粟粒状阴影.
7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛,羊乳或乳制品史,长期不规则发热,发作时呈波浪热型,有关节,肌肉疼痛及多汗,血清布鲁菌凝集试验阳性,血及骨髓培养可分离到布鲁菌.
8.地方性斑疹伤寒 起病较急,高热常伴寒战,脉快,结膜充血和皮疹,皮疹出现较早(第3~5天),数量较多,分布较广,色暗红,压之不退,退疹后有色素沉着,病程约2周,白细胞数大多正常,血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体.
9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛,谵妄,昏睡,颈抵抗等虚性脑膜炎表现,容易与结核性脑膜炎相混淆,但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核,虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大,头痛与颈抵抗更显著,可伴有眼球震颤,脑神经瘫痪等,未经抗结核特效治疗病程逐渐加重,脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片,培养,动物接种可发现结核杆菌.
10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润,临床表现复杂多变,有时主要表现为发热,肝,脾肿大和白细胞减少,加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象,故易相混淆,但本病病情进展较快,有明显的贫血,出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞,增生的组织细胞形态不一,并可吞噬红,白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少,抗菌药物治疗无效.

药物治疗
1.氟喹诺酮类 抗菌谱广,杀菌作用强,口服吸收完全,体内分布广,胆汁浓度高,副作用少,不易产生耐药,用作首选.氧氟沙星300mg,每日2~3次口服,或200mg,每8~12小时1次静脉滴注;也可选用环丙沙星等.疗程为2周.儿童及孕妇慎用或忌用.
2.头孢菌素类 以第二、三代头孢菌素效果较好,胆汁浓度高,复发者少,常用于耐药菌株的治疗.
3.氯霉素 氯霉素可用于非耐药菌株副伤寒的治疗.在疗程中应每周查血象2次,白细胞<2.5×109/l应停药,更换为其他抗菌药物.伴有g-6pd缺陷的患者,用药后可发生溶血.本药对带菌者无效.婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用.
4.氨苄西林 其适应证为:①对氯霉素等有耐药的患者;②不能应用氯霉素的患者;③妊娠合并伤寒;④慢性带菌者.疗程不短于2周.本药优点是胆汁浓度高.
5.其他 对耐药菌株引起的副伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物,但应注意其对肝、肾的毒副作用.
手术治疗
肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗.并发化脓病灶者,如发现脓肿已形成,可行外科手术排脓.

做好卫生宣教,搞好粪便,水源和饮食卫生管理,消灭苍蝇,养成良好的卫生习惯,饭前与便后洗手,不吃不洁食物,不饮用生水,生奶等,改善给水卫生,严格执行水的卫生监督,是控制伤寒流行的最重要环节,伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置,给水卫生改善后,发病率可明显下降.

本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施,因地制宜.
1.控制传染源 及早隔离,治疗患者,隔离期应至临床症状消失,体温恢复正常后15天为止,亦可进行粪便培养检查,1次/5~7天,连续2次均为阴性者可解除隔离,患者的大小便,便器,食具,衣物,生活用品均须作适当的消毒处理,慢性带菌者的管理应严格执行,饮食,保育,供水等行业从业人员应定期检查,及早发现带菌者,慢性带菌者应调离上述工作岗位,进行治疗,定期接受监督管理,密切接触者要进行医学观察23天,有发热的可疑伤寒患者,应及早隔离治疗.
2.保护易感者 伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用,伤寒,副伤寒甲,乙三联菌苗预防效果尚不够理想,反应也较大,不作为常规免疫预防应用,在暴发流行区应急免疫问题上意见不一,对控制流行可能有一定作用,ty21a株口服减毒活疫苗,1989年美国已批准应用,不良反应较少,有一定的保护作用.