功血中医治疗方法
中医治疗:功血“属中医”崩漏“范畴.该病发生的主要机理是,由于冲任损伤,不能固摄所致.导致冲任损伤的原因,多是血热、气虚、气郁、血瘀等.但其中以血热、气虚较为常见.明代医家方约之在<丹溪心法附余>中云:”初用止血以塞其流,中期清热凉血以澄其源,末期用补血还其旧,若只塞其流不澄其源,则滔天之势不能遏;若只澄其源不复其旧,则孤子之阳无以立,故本末无遗,前后不紊,方可言治也.“后世医家将其所倡立的三大治则即”塞流“、”澄源“、”复旧“为治功血三大法则.方药可选用:太子参、熟地、艾叶、当归、茜草、旱莲草、阿胶、仙鹤草、益母草,水煎服,按年龄体质虚实增减其药与量.
一、快速止血治标,继用中药治本
对流血量多的患者,已婚者应行刮宫术,未婚者可用复方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小时内可止血.以后,按复方已酸孕酮2ml,每周1次作为维持量,连用4周停药.血止或血量减少后,可根据临床表现,辨证施治.血热者宜清热固冲,气虚者当健脾益气固冲,肾虚者可补肾固冲,血瘀者用祛瘀调经之法,澄源固本.这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势,在出血这一标证缓解的同时,给中药治本创造了有利的时机和条件.这种中西医结合的治疗方法,发挥了中西医的长处,近期、远期疗效都比较满意.
二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用,治疗青春期功血
青春期功血患者,临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血,其他症状均不明显.单用西药或中药疗效都不理想.青春期功血的流血特点,多为流血量多、淋漓不断.由于大量或长期出血,气随血脱,治疗上宜益气固冲止血;另外,功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多,抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程,造成出血量多,用抗纤溶药物往往收效.故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗.益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成.方药;白术20g,黄芪35g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,侧柏炭15g,大蓟15g,红鸡冠4og,续断20g.水煎服.云南白药1g,日3次用上药冲服;抗纤溶药物:止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,静脉注射.也可用安络血10mg,日2次肌注,或安络血片10mg,日3次口服.两种疗法同时应用.这种中西医结合方法治疗青春期功血,疗效较好.
三、扶正益气与支持疗法结合,增强机体抗病能力
长期或大量出血并伴有贫血的患者,身体虚弱,正气不足,摄血无权,冲任不固,故表现为流血不止,长期不愈.因此,要扶护正气,增强机体的抵抗力,这是治疗该病的基础,也是非常重要的手段,即所谓”正气存内,邪不可干“.扶护正气:一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归脾丸;支持疗法:采用小剂量,间断输给新鲜全血,每次100~200ml,每周1次,连用3周,两种方法同时进行.通过上述治疗,机体状态可以得到改善,在此基础上进行下一步治疗,多半奏效.
功血西医治疗方法
药物治疗:(一)止血:方法包括刮宫、激素和药物疗法
1.刮宫:除未婚妇女,无论有排卵抑或无排卵型功血出血时,刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义.刮宫应彻底,刮出物全部送病理检查.并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗.
2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血.
(1)大剂量雌激素止血:仅用于青春期功血贫血不甚严重(hb≥80g/l)者.原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生,修复创面而止血.缺点是剂量大,胃肠反应重,停药后撤退出血多,并有抑制下丘脑―垂体轴之虞,故现已较少采用.
方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小时1次.经3~4次注射(24~36小时)流血停止后减量.即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停药.从撤退出血的第五天开始调经治疗.
(2)大剂量孕激素止血:适用于各年龄组各类功血.原理是促进内膜同步性分泌化而止血,停药后出现集中性撤退出血.
方法:①口服:炔诺酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮8~10mg.每4~6小时1次.经3~4次口服后(24~36小时)流血停止,改每8小时1次口服.然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量.炔诺酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宫黄体酮4~6mg/d,于止血后20天停药.为防止突破性出血,也可配伍小剂量雌激素如乙?酚0.25~0.5mg/d傍晚服.从撤退性出血的第五天开始调经治疗;②肌注:复方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/amp)1支肌注,1~2天止血.于第七~十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗.为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/amp).止血后每周注射1支复方黄体酮,3~4次完成1个周期治疗.从撤退性出血的第五天开始调经治疗;③药物性刮宫:适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者.原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退.方法:黄体酮20mg/d×3~5天,停药后3~5天出现集中性撤退出血自然停止.为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d.或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫.从撤退性出血第五天开始调经治疗.
(3)雄激素:仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法,旨在抗雌激素,减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量,但不能缩短出血时间和完全止血.青春期少女慎用.丙酸睾丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期总剂量不超过300mg.
3.药物疗法:包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施.
(1)止血药:目的在于改善血小板功能,缩短凝血时间,降低血管脆性和通透性,改善微循环,刺激造血.方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或静滴;安络血(adrenosin)5~10mg肌注;维生素k、c口服.
(2)抗纤溶药物:目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子.方法:①6-氨基已酸(eaca)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分钟),后改为1g/h速率维持,每天总量6~12g;②止血芳酸(pamba)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天总量600~1000mg;③止血环酸(trans-amca)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天总量400~600mg.
(3)前列腺素合成酶抑制剂:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲灭酸(acid mefenamice)250mg×3/d;③氯灭酸(acid chlofenamice)200mg×3/d.
(4)凝血因子和输血:如纤维蛋白原、血小板和新鲜血液输入.中药三七、云南白药也有良好止血效果.宫缩剂无明显止血效果.
(二)调节周期:系在止血治疗的基础上,模拟生殖激素节律,以雌-孕激素人工周期疗法,促使子宫内膜周期发育和脱落,改善hpo轴反馈功能,停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经.
1.全周期疗法
(1)雌-孕激素序贯疗法:适用于青春期功血.于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天.后10天加服安宫黄体酮8~10mg/d,或后5天加注黄体酮20mg/d.3个周期1疗程.
(2)雌-孕激素合并疗法:适用于育龄和更年期功血,内膜增生过长,月经过多者.①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第五天口服1片/d×22天,共3个周期.②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3个周期.
(3)孕激素疗法:炔诺酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宫黄体酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天.共3个周期.
(4)孕-雄激素疗法:即在孕激素疗法基础上,每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化,以加强对hpou轴抑制作用.
2.后半周期疗法:仅限于调节周期,辅佐黄体,控制出血.方法:从月经周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天.药物包括:①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)/d;②炔诺酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③复方黄体酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天).
(三)促排卵治疗:适用于青春期无排卵型功血,及育龄妇女功血希冀生育者.促排卵治疗可从根本上防止功血复发.
促排卵治疗以生殖激素测定为指导,适当选择促排卵药物和配伍:①cc-hcg;②hmg-hcg;③gnrha脉冲疗法;④溴隐亭疗法等.
(四)遏制子宫内膜增生过长,防止癌变,诱导绝经,适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型),或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者.常用药物和疗法包括:
1.丹那唑(danazol)200mg×3/d,口服.
2.内美通(r2323,gestrinone)2.5mg×2/周,口服.
3.三苯氧胺(tamoxifen)20~40mg/d,口服.
4.gnrha 300~500μg×/d,1h.
以上药物均为3个月1个疗程.必要时重复治疗.
手术治疗
适合于激素或药物治疗无效或复发者.方法包括:经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术.近绝经妇女,内膜腺瘤型增生、不典型增生,合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术.