无特殊人群

无传染性

十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛,可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,也可表现为仅在饥饿时隐痛不适.典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解.临床上约有2/3的疼痛呈节律性:早餐后1~3小时开始出现上腹痛,如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解.食后2~4小时又痛,也须进餐来缓解.约半数患者有午夜痛,病人常可痛醒.节律性疼痛大多持续几周,随着缓解数月,可反复发生.
1.典型表现
消化性溃疡主要症状为上腹疼痛或消化不良.疼痛位于上腹部中线偏右,部位较为局限.患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”(gnawing)或“饥饿样”.疼痛具有明显的节律性,可因进食食物或服用抗酸药而缓解,常在餐后1~3h(饮食刺激胃酸持续分泌3~4h,而食物完全从胃排空约2h)再发.患者常在凌晨1:00~3:00点于睡眠中疼醒,尤其是对那些睡前吃零食者.
疼痛可向右季肋区或右背部放射,若无合并症很少发生放射性疼痛.持续的后背痛常预示后壁溃疡的穿透.溃疡病疼痛的另一个主要特点是它的周期性,即间隔数周到数月常可复发.加重期腹痛常每天发作,持续数周后缓解,直至下一次复发.发病多在秋末春初.由于进食常可缓解疼痛,十二指肠患者常喜欢吃零食,其体重常略高于正常人.
十二指肠溃疡患者,如腹痛明显加剧并扩散至全腹部,常提示溃疡已经穿孔.常随之很快出现肠鸣音消失及大面积的反跳痛.同样,疼痛失去正常的节律而转变为持续性疼痛常提示穿透可能.
某些慢性十二指肠溃疡患者,可出现“口腔内涌水症状”(water-brash),即口腔内突然充满清亮、无色、无味的液体(如唾液).这与胃食管反流导致的胃内容物流入口腔不同(胃内容物有色且有酸苦味),不应将两者混淆.胃食管反流症状如反酸、烧心等在溃疡病患者中并不少见,尤其见于那些合并不同程度胃排空障碍的患者.
不过,烧心乃是胃食管反流的表现,而非十二指肠溃疡的表现.体格检查一般无异常发现,在急性溃疡发作期,可出现上腹部轻压痛,压痛点常位于上腹正中偏右2.5cm或更多.检查大便潜血是必要的,如发现潜血,应进一步检查,不宜延迟.
2.非典型表现
十二指肠溃疡患者中非典型病例十分常见.事实上,“典型表现”仅见于少数病例,而非衡量的尺度.因此,单纯依靠病史和体格检查来诊断或鉴别十二指肠溃疡并不可靠.许多患者没有明确的腹痛,或疼痛定位模糊.患者可完全没症状,或仅主诉“消化不良”或隐隐的消化不良症状.这些症状非常不特异,很大部分并非溃疡所致.
不足1%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关,例如zollinger-ellison综合征、胃窦旷置综合征、系统性肥大细胞贮积症、粒细胞性白血病、甲状旁腺功能亢进或小肠切除术后.
临床提示可能存在这种病变的表现有:腹泻、体重下降、胃内ph持续接近1.0.有明确的高胃酸表现而无其他症状时,还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断.这些检查在临床实践中用得很少,且如果没有对胃酸分泌进行仔细研究,常很难作出解释.

1.内镜(胃镜)检查
可对十二指肠黏膜直接观察、摄像,还可在直视下取活组织作病理学检查.是诊断十二指肠溃疡的最主要方法.
2.x线钡餐检查
对心脑血管疾病或因其他原因而无法耐受内镜(胃镜)检查的患者可进行钡餐检查,可发现龛影;正面观龛影呈圆形或椭圆形,边缘整齐.因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区.
3.hp检测
4.胃液分析
正常男性和女性的基础酸排出量(bao)平均分别为2.5和1.3mmol/h,(0~6mmol/h),男性和女性十二指肠溃疡患者的bao平均分别为5.0和3.0mmol/h.当bao＞10mmol/h,常提示胃泌素瘤的可能.五肽胃泌素按6μg/kg注射后,最大酸排出量(mao),十二指肠溃疡者常超过40mmol/h,对溃疡病的诊断和鉴别诊断有参考价值.

诊断
无并发症的十二指肠溃疡病病人体征贫乏,即使在活动期,体格检查亦可无阳性发现,常见的阳性体征是上腹部,特别是中线右侧有限局性轻压痛,在穿透性溃疡周围有较多的炎性反应时,压痛范围可能较大,甚至出现腹肌紧张,并且可以在上腹部触到具有压痛的包块,活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔(confinedperforation)病例,分别在胸椎 10,11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点(boas压痛点),然而bockus发现背部压痛点的位置往往较高,常在胸椎6~10之间,活动性胃和十二指肠溃疡病病人还可分别在左侧和右侧臀部出现压痛点(小野寺臀部压痛点),相似部位的压痛点也可出现于上腹部的其他疾病,如胆囊疾病的急性发作,因此诊断意义较小.
典型的节律性,周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据,但要注意有10%以上的溃疡病人可无症状,此外,慢性胃炎病人虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状但无溃疡,疼痛发作可持续几天至几周或几个月,症状易于复发的,十二指肠溃疡常无痛复发或发生合并症,缓解周期通常是几个月或几年,几乎经常长于发作痛的时间,然而在一些患者疼痛是更为侵袭性的,症状频繁和持续发作或发生并发症,溃疡疼痛性质的改变可能是产生合并症的信号,例如溃疡疼痛变成持续性,不再为食物或抗酸药物所缓解,或放射至背部,可显示穿透(常向后穿透至胰腺).
许多活动性十二指肠溃疡没有溃疡症状,用内镜上消化道检查显示近半数的十二指肠复发溃疡是没有症状的,内镜检查亦显示在溃疡活动,症状缓解和溃疡愈合间缺乏良好的相互关系,没有溃疡疼痛并不能排除十二指肠溃疡,十二指肠溃疡是急性或慢性胃肠出血,胃出口梗阻或溃疡穿孔的潜在原因.
x线钡餐检查见十二指肠龛影可作为十二指肠溃疡诊断依据,内镜检查是最重要的诊断方法,活检胃窦黏膜组织可作hp检查,胃酸测定在诊断胃素瘤有意义,但对十二指肠溃疡的诊断作用不大.
鉴别诊断
1.功能性消化不良fd的特点是上腹部疼痛或饱胀不适,也可有反酸,嗳气等表现,体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛,胃镜和x线检查可以鉴别.
2.胃癌临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡,癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合,故极易误诊为良性溃疡,两者鉴别主要依靠x线钡餐和胃镜检查,一般而言,钡餐检查时,如发现龛影位于胃腔轮廓内,龛影周围黏膜强直,僵硬,向溃疡聚集的黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点,胃镜下如溃疡直径大于2.5cm,形态不规则,底部附以污秽苔,周边呈围堤状,僵硬,触之易出血,以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点,结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊.
3.胃泌素瘤亦称zollinger-ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致,其特征是血清胃泌素异常增高,胃酸分泌增高,上消化道多发,难治性溃疡伴腹泻,与普通消化性溃疡相比,胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性,位置不典型(如球后,空肠),且难以治愈,并发症多见,胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别,b超,ct,mri检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断.
4.钩虫病十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡,但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点,或粪检发现钩虫卵则有助于诊断.

1.药物治疗
目标是控制症状,促进溃疡愈合,预防复发及避免并发症.目前最常用的药物分为以下几类:
(1)抑制胃酸分泌药目前临床上主要有h2受体拮抗剂(h2-ra)及质子泵抑制剂(ppi).ppi促进溃疡愈合的速度较快、愈合率较高,是治疗十二指肠溃疡的首选用药.常用的ppi有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等.
(2)黏膜保护剂与抑制胃酸药联用可提高溃疡愈合质量,减少溃疡复发.
(3)促胃肠动力药主要用于出现恶心、呕吐、腹胀等症状的患者以促进胃肠排空,缓解症状.
(4)根除幽门螺杆菌
2.手术治疗
主要用于治疗并发症(穿孔、出血、梗阻).

十二指肠溃疡饮食宜忌
宜
1、宜食用质软、易消化的食物,避免体积大、坚硬、粗纤维多的食物,以减少对溃疡面的机械性刺激.
2、选用含纤维少的瓜果、蔬菜,如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿(去皮、籽)、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等.
忌
1、避免能强烈刺激胃液分泌的食物,如咖啡、浓茶、可可、巧克力、浓肉汤、鸡汤、过甜食物、酒精、地瓜等食物;各种香料及强烈调味品,如味精、芥末、胡椒、辣椒、茴香、花椒等也应加以控制.
2、含粗纤维多的食物,如玉米面、高粱米等粗粮,干黄豆、茭白、竹笋、芹菜、藕、韭菜、黄豆芽等要加以限制.坚硬的食物,如腊肉、火腿、香肠、蚌肉、花生米不宜食用.
3、生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等产气多的食物对溃疡病不利.
4、忌过甜、过咸、过热及生冷食物.

1.戒烟
吸烟者比不吸烟者溃疡病发生率高2倍,吸烟影响溃疡愈合和可促进溃疡复发,其可能机制:
(1)吸烟可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多.
(2)吸烟可能抑制胰腺分泌hco3-盐,从而削弱中和球部内酸性液体的能力.
(3)吸烟可影响幽门括约肌关闭功能而导致胆汁反流,破坏胃黏膜屏障;吸烟可使胃排空延缓和影响胃十二指肠运动功能.
(4)吸烟可影响胃十二指肠黏膜内前列腺素合成,减少黏液量和黏膜血流量,从而降低黏膜的防御功能.
2.饮食控制
酒,咖啡,浓茶,可口可乐等饮料能刺激胃酸分泌增多,易诱发溃疡病,吃精制低纤维素食物者比吃高纤维素者溃疡发病率高,有人认为多渣食物或许有促进表皮生长因子或前列腺素释放增多的作用.
3.精神因素
长期精神紧张,焦虑或情绪波动的人易患十二指肠溃疡,人在应激状态时,可能促进胃的分泌和运动功能增强,胃酸分泌增多和加速胃的排空,同时由于交感神经兴奋使胃十二指肠血管收缩,黏膜血流量下降,削弱了黏膜自身防御功能.
4.药物
长期口服非甾体类抗炎药约有10%~25%患者发生溃疡病,其中以胃溃疡更为多见,除药物对胃十二指肠黏膜直接刺激作用外,主要是由于这类药物抑制体内的环氧化酶活性使黏膜内前列腺素合成减少,削弱了对黏膜的保护作用,阿司匹林原物是脂溶性的,能穿透上皮细胞膜破坏黏膜屏障.