诊断
诊断本病的主要依据有:血清蛋白电泳出现m蛋白峰;骨骼x射线检查示多处溶骨性改变;骨髓涂片中找到大量骨髓瘤细胞,若三项中有两项阳性,结合临床表现,即可作出一项诊断.
多发性骨髓瘤的临床表现多种多样,且多变异型,易与其他疾病混淆,误诊及漏诊发生率较高,因此,制定多发性骨髓瘤的诊断标准有重要的临床意义,多发性骨髓瘤的诊断,需依据对患者的临床症状,体征及有关实验室检查(重点是骨髓象,m成分和骨质病变检查)的结果综合分析,当多发性骨髓瘤的诊断确定之后,为了制定正确的治疗策略,还需进一步明确多发性骨髓瘤的分型和临床分期,并评估其预后因素.
世界卫生组织(who)于2001年组织有关专家在审阅,参考已有的各家多发性骨髓瘤诊断标准之后,制定了多发性骨髓瘤(mm)的诊断标准.
1.who诊断mm的标准
(1)诊断mm要求具有至少1项主要标准和1项次要标准,或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括①项和②项,病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状.
(2)主要标准:
①骨髓中浆细胞增多(>30%).
②组织活检证实有浆细胞瘤.
③m成分:血清igg>3.5g/dl或iga>2.0g/d1,尿本-周蛋白>1g/24h.
(3)次要标准:
①骨髓中浆细胞增多(10%~30%).
②m成分存在但水平低于上述水平.
③有溶骨性病变.
④正常免疫球蛋白减少50%以上:igg<600mg/dl,iga<100mg/dl,igm<50mg/dl.
2.我国国内mm的诊断标准
我国的血液学家根据国内临床研究结果并参照国外诊断标准而制定.
(1)骨髓中浆细胞>15%并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤.
(2)血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(m成分):igg>35g/l,iga>20g/l,igd>2.0g/l,ige>2.0g/l,igm>15g/l,或尿中单克隆免疫球蛋白轻链(本-周蛋白)>10g/24h,少数病例可出现双克隆或三克隆性免疫球蛋白.
(3)无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松.
符合上述3项或符合(1)(2)或(1)(3)项,即可诊断为mm,但是诊断igm型mm时,除符合(1)项和(2)项外,尚需具备典型的mm临床表现和多部位溶骨性病变,只具有(1)项和(3)项者属不分泌型mm,需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型,对仅有(1)和(2)项者(尤其骨髓中无原浆,幼浆细胞者),须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症(mgus).
综观国内,国外制定的mm诊断标准,可以归纳为3个方面:①骨髓中浆细胞异常增生,必须强调不仅是浆细胞数量增多,而且必须有骨髓瘤细胞(原浆,幼浆细胞)出现,因为反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞可能>10%而达到20%~30%,但不会出现骨髓瘤细胞,②血和尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链且水平较高,③骨质改变,即弥漫性骨质疏松和多发性溶骨性病变,符合上述3方面的病变或符合第①+②项或第①+③项病变均可诊断为mm.
3.分型
应用血清蛋白电泳,免疫电泳,轻链定量方法,可确定骨髓瘤细胞是否分泌单克隆免疫球蛋白以及所分泌的单克隆免疫球蛋白的类型,根据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同,可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型:
(1)igg型:其单克隆免疫球蛋白的重链是γ链,轻链是κ链或λ链,igg型是最常见的mm亚型,约占mm的50%左右,此型具有mm的典型临床表现,此外,正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著,继发感染更为常见.
(2)iga型:其单克隆免疫球蛋白的重链是α链,轻链是κ链或λ链,iga型约占mm的15%~20%,除具有mm的一般表现外,尚有骨髓瘤细胞呈火焰状,iga易聚集成多聚体而引起高黏滞血症,易有高钙血症和高胆固醇血症等特点,在血清蛋白电泳上,单克隆iga所形成的m成分常处于α2区而非γ区.
(3)轻链型:其单克隆免疫球蛋白是单克隆κ链或单克隆λ链,而重链缺如,此型约占mm的15%~20%,由于轻链的分子量仅23000,远小于血清白蛋白(分子量69000),故在血清蛋白电泳上不出现m成分,必须应用免疫电泳和轻链定量测定,方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链(尿本-周蛋白阳性),此型瘤细胞常分化较差,增殖迅速,骨骼破坏多见,肾功能损害较重.
(4)igd型:其单克隆免疫球蛋白的重链是δ链,轻链是κ链或λ链,国外报告此型仅占mm的1%~2%,但国内报告此型约占mm的8%~10%,并不少见,此型除具有mm的一般表现外,尚具有发病年龄相对较年轻,髓外浸润,骨质硬化病变相对多见等特点.
(5)igm型:其单克隆免疫球蛋白的重链是μ链,轻链是κ链或λ链,此型少见,仅占mm的1%左右,除具有mm的一般临床表现外,因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高,故易发生高黏滞综合征是其特点.
(6)ige型:其单克隆免疫球蛋白的重链是δ链,轻链是κ链或λ链,此型罕见,至今国际上仅有数例报告,国内尚未见有报告,据国外报告,此型患者血清中单克隆ige可高达45~60g/l,轻链多为λ链,溶骨性病变少见,但外周血中浆细胞增多,可呈现浆细胞白血病的征象.
(7)双克隆或多克隆型:此型少见,仅占mm的1%以下,双克隆常为单克隆igm联合单克隆igg,或单克隆igm联合单克隆iga,双克隆免疫球蛋白的轻链多属于同一类型(κ或λ链),偶为两种轻链即κ链和λ链,双克隆轻链型mm(即单克隆κ链联合单克隆λ链)虽有病例报告,但属罕见,多克隆(三克隆或四克隆)型mm罕见,双克隆免疫球蛋白既可来自单一克隆浆(瘤)细胞的分泌,也可来自两个克隆浆(瘤)细胞的分泌.
(8)不分泌型:此型约占mm的1%,患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著,骨痛,骨质破坏,贫血,正常免疫球蛋白减少,易发生感染等mm的典型临床表现,但血清中无m成分,尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性),此型骨髓瘤可用免疫荧光法进一步分为不合成型和不分泌型,前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白,后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成,但却不能分泌出来.
因为mm的分型既和mm的临床诊断有关,也和mm的治疗及预后有关,故当确定mm诊断后,也应明确其分型.
4.临床分期
临床分期反映病程的早晚,而mm病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷),当瘤细胞数量有限时不引起临床症状,患者可无察觉,称临床前期,此期一般为1~2年,少数病例的临床前期可长达4~5年或更长时间,当瘤细胞总数量≥1×1011时,开始出现临床症状,随着瘤细胞数量增加,病情逐渐加重,当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡.
瘤细胞数量的测定既可用直接测定法,也可用间接推算法,直接测定法是先用放射免疫法测出体内单克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用组织培养法测出单个瘤细胞的免疫球蛋白合成率,即可推算出患者体内的瘤细胞总数,此法虽直接,准确,但很难应用于临床实践,间接推算法是根据患者体内瘤细胞总数量与血清单克隆免疫球蛋白的水平,尿中单克隆轻链水平,血红蛋白水平,骨质破坏程度,血钙水平密切相关,测定上述有关指标,即可间接推算出瘤细胞总数,判断患者病期的早晚,此法简单,易行,故广泛应用于临床实践,durie和salmon,根据间接推算法原则,于1975年提出了多发性骨髓瘤的临床分期标准.
临床实践证实,durie和salmon的分期标准有肯定的应用价值,据国外多中心对135名mm患者的研究结果,按durie和salmon分期标准划分的Ⅰ期患者中位生存期为48个月,Ⅱ期为32个月,Ⅲ期为20个月,表明临床分期与预后有关.
近年来的研究发现,血清β2-微球蛋白水平与瘤细胞量及预后有关,β2-微球蛋白是Ⅰ类(classⅠ)主要组织相容性抗原(mhc)轻链的组成部分,骨髓瘤细胞也分泌β2-微球蛋白,因此,β2-微球蛋白水平与骨髓瘤细胞总量有关,由于β2-微球蛋白分子量(12000)小,主要由肾脏排出和重吸收,故依据β2-微球蛋白水平判断体内肿瘤量时,应排除肾功能不全等因素,此外,近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性,故alexanian和dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准.
此外,bataille等根据β2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切,提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准.
在上述分期标准中,durie和salmon分期标准在临床实践中应用最早,最广,而且行之有效,故目前国内多采用durie和salmon分期标准,但应同时参考β2-微球蛋白水平作为分期标准.
5.诊断评析
(1)mm是原发于骨髓的恶性肿瘤,因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断mm的基本必备条件,骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞,在形态上不同于正常成熟的浆细胞,而与原始或幼稚浆细胞相似,骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病(参见鉴别诊断),但出现骨髓瘤细胞则仅见于mm,因此,不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断mm的依据,而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据.
(2)单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的出现是mm的特点之一,但并非mm所特有,因为其他疾病(参见鉴别诊断)也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链,此外,mm的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链,因此,单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是mm的重要特点和诊断依据,但不能仅仅依据此项确诊或排除mm.
关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的检测,仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的,因为轻链分子量远小于白蛋白,在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“m”带,igd和ige在血清中含量极少,即使血清中存在有增多的单克隆igd或ige,也难于在电泳胶上形成明显的“m”带,但若作血清免疫电泳以及血和尿轻链定量,就可检测出血清中含量较少的单克隆igd或ige并可确定有无单克隆轻链的存在,此外,血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型,而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型,因此,要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在,并明确其类型,必须同时进行血清蛋白电泳,免疫电泳,血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查,应该指出,既往检测尿中轻链的加热法(尿本-周蛋白测定)因特异性和敏感性较差,已被尿轻链定量法取代.
(3)广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变是mm的另一重要特征,其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性,但骨质疏松和骨质破坏也可见于其他疾病(参见鉴别诊断),而且mm患者并非都具有上述典型骨质改变,因此,不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变肯定或排除mm的诊断,而需结合有无其他2项诊断标准作出判断.
鉴别诊断
多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一,在临床上常被误诊为“骨质疏松”,“骨转移癌”,“腰椎结核”,“肾病”,“复发性肺炎”,“泌尿系感染”等病,在诊断时又需与反应性浆细胞增多症,意义未明单克隆免疫球蛋白血症,原发性巨球蛋白血症,原发性系统性淀粉样变性,伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多,骨转移癌,原发于骨的肿瘤,原发性肾病,甲状旁腺功能亢进等病鉴别,国内曾有报道2547例mm的临床误诊率高达69%,可见mm的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题.
1.反应性浆细胞增多症
因此,多种病原体(病毒,结核菌等),抗原(药物,肿瘤等),机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征,类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高,需与多发性骨髓瘤鉴别,鉴别要点如下:
(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限:一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞,而mm骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现.
(2)反应性浆细胞增多症:所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如igg<30g/l),而mm分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即m成分)且水平升高显著(如igg>30g/l).
(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状:其临床表现取决于原发病,故无贫血,骨痛,骨质破坏,低白蛋白血症,正常免疫球蛋白减少,高钙血症,高黏滞综合征等mm的相关临床表现.
(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现.
2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症mgus
mgus和mm同为老年性疾患,且都有单克隆免疫球蛋白增多,两者有相似之处,易于混淆,但是,mgus不需治疗,仅需随诊观察,而mm为恶性肿瘤,应接受治疗,且预后不良,故需注意两者的鉴别.
应当强调,在符合mgus诊断标准的患者中,有相当部分患者最终会发展为mm或其他恶性浆细胞病或b淋巴细胞恶性疾病,kyle等报告,1960~1999年在mayo临床医学中心诊断mgus1384例,长期随诊10年后12%,随诊20年后20%,随诊30年后25%的mgus将发展为mm或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症,系统性淀粉样变性)或b淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病,非霍奇金淋巴瘤),即mgus以每年1%的速度转化为恶性疾病,其中主要是转化为mm,cesana等报告1104例mgus,随诊中位时间65个月(12~239个月),64例(5.8%)发展为mm,1例发展为髓外浆细胞瘤,12例发展为waldenstr 鰉巨球蛋白血症,6例发展为非霍奇金淋巴瘤,1例发展为慢性淋巴细胞白血病,gregerson等报告丹麦的northjutland在1978~1993年共诊断mgsu1324例,其中97例(9.3%)最终发展为mm或其他恶性浆细胞病.
mgus转化为mm或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明,rasillo和konigsherg等的研究提示,染色体13q-与mgus转化为mm有关,但fouseca等的研究结果却未发现13q-与mgus转化为mm有相关性,loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与mgus转化为mm有关,但尚未得到他人的研究证实,ablaski等的研究表明,mgus向mm转化与hhv-8(humanherpesvirus-8)也无关系.
由于mgus向mm转化的机制未明,也没有明确mgus的预后因素,因此强调对mgus患者的长期随诊,定期检查有关指标,若患者的pcli有所增长,m蛋白呈上升趋势,骨髓中出现有核仁的浆细胞,或患者出现mm相关症状(贫血,骨痛等),则应警惕mgus在向mm转化.
3.肾病
肾脏损害是mm的重要临床表现之一,mm患者常有蛋白尿,镜下血尿,低蛋白血症,水肿以及肾功能不全,贫血等表现,易与“慢性肾小球肾炎”,“肾病综合征”混淆,而被误诊.
鉴别肾脏疾病(肾炎,肾病等)与mm并不困难,关键在于临床医师能否想到mm的可能性,如果临床医师想到mm是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕,尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时,进行有关mm检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检,蛋白电泳和(或)免疫电泳,骨x线检查等,即可发现有无骨髓瘤细胞,m成分,溶骨性损害,而确定或排除mm,一般而言,当出现肾脏损害时,mm已不处于疾病早期,进行上述检查当可明确诊断而避免误诊.
4.原发性巨球蛋白血症
此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白igm,骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生,浸润,与mm相似,均多发于老年人,血清中又都可有大量单克隆igm,因此需与igm型mm鉴别,对于是否存在igm型mm,既往曾有争论,目前认为的确存在igm型mm,其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下:
(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生:该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞,仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞,但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞),mm骨髓中是浆细胞增生,且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞,幼稚浆细胞,异型浆细胞).
(2)多发性溶骨性病变常见于mm:原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变.
(3)高钙血症,肾功能不全多见于mm而少见于原发性巨球蛋白血症.
5.原发性系统性淀粉样变性
原发性系统性淀粉样变性与mm同属恶性浆细胞病范畴,mm可以伴发系统性淀粉样变性,两者在临床表现上也有相似之处,但治疗及预后却有不同之处,故应鉴别.
但是,原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润,骨骼无溶骨性病变,无高钙血症,高黏滞综合征,是与轻链型mm的不同之处,进行骨髓穿刺,骨骼x线检查,有关血液生化检查即可鉴别,应当强调,mm常并发系统性淀粉样变性,当确诊为mm后,其系统性淀粉样变性是继发性,而非原发性系统性淀粉样变性.
6.重链病
临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同,重链病和mm的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在,而无单克隆免疫球蛋白轻链存在,血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和mm,前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在.
7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多
单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征,但也可见于非浆细胞疾病,如:慢性感染(结核病,骨髓炎,巨细胞病毒感染,丙型肝炎,艾滋病),自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,舍格伦综合征(干燥综合征),多发性肌炎,硬皮病,结节性动脉周围炎,天疱疮),恶性血液病(急性淋巴细胞白血病,骨髓增生异常综合征,骨髓增殖性疾患),非恶性血液病(血管性血友病,纯红细胞再生障碍性贫血),非血液系统恶性肿瘤(胆管癌,乳腺癌,肝癌,肺癌,卵巢癌,前列腺癌,子宫癌,黑色素瘤,kaposi肉瘤,少突神经胶质细胞瘤,血管肉瘤),神经系统疾病(周围神经病,poems综合征,运动神经元病),皮肤病(盘状狼疮,苔藓黏液性水肿,坏疽性脓皮病,弥散型盘状黄瘤病,周期性系统性毛细血管渗漏综合征),器官移植(肾移植,肝移植)以及其他疾病(胆道疾病,急性卟啉病,戈谢病,结节病,paget骨炎等).
鉴别要点如下:
(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限:通常igg<35g/l,iga>20g/l,igm<10g/l,而mm的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平,且呈持续增高趋势.
(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状:其临床表现完全取决于原发病,而mm则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状:高黏滞综合征,肾脏损害,出血倾向等,骨痛,骨折,贫血,高钙血症,高尿酸血症,继发感染等.
(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞,x线检查发现溶骨性病变,可资鉴别.
8.腰痛性疾病
多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”,“椎间盘突出”,“腰椎结核”,“骨质疏松”等疾病,因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一,常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科,骨科就诊,若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足,特别是腰椎x线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时,容易发生漏诊或误诊,应当强调,当老年患者以腰痛为主诉就诊时,尤其腰痛呈持续性和活动后加重,局部有压痛,伴有贫血或血沉显著增快时,尽管x线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折,也应进行有关检查(骨髓穿刺,蛋白电泳,免疫电泳等),排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断.
9.骨转移癌
肺癌,胃癌,结肠癌,卵巢癌,乳腺癌,前列腺癌,胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移,引起骨痛,溶骨性病变,贫血等临床表现,与多发性骨髓瘤有相似之处,需予以鉴别.
(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(m成分),而骨转移癌一般血中无m成分,即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多,其增高水平也有限.
(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞:该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同,免疫表型检查可帮助鉴别,骨髓瘤细胞,浆细胞cd38,cdl38,cd56阳性,而转移癌(多为腺癌类肿瘤,如上述)为ae1/ae3阳性.
(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现,不同于多发性骨髓瘤的临床表现.
10.其他需与mm鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别
甲状旁腺功能亢进有高钙血症,骨关节疼痛,骨质疏松,病理性骨折等与mm相似的临床表现,鉴别要点:①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙,纤维囊性骨炎和骨囊肿形成,与mm的穿凿样溶骨性病变不同;②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链,骨髓中无骨髓瘤细胞.
