诊断检查:孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇,于孕期较易确诊.但gdm孕妇常无明显症状,有时空腹血糖可能正常,容易漏诊,延误治疗.(一)病史及临床表现1.病史 有糖尿病家族史、患病史,特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史.2.临床表现 妊娠期有“三多”症状,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征.孕妇体重>90kg,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病. '(二)首要检查1.尿糖测定 妊娠期肾糖阈降低,血糖正常时也可出现糖尿,属生理性,尿糖测定多为(+).大量排出尿糖应考虑糖尿病可能,需进一步做空腹血糖测定及糖耐量试验,且排除肾性糖尿.2.血糖测定 正常孕妇血糖值一般低于正常,很少超过5.6mmol/l.空腹血糖值一般为3.6~4.8mmol/l.除孕前已经诊断的糖尿病以外,妊娠期糖尿病大多发生在妊娠晚期,大多数患者无任何症状和体征,空腹血糖多正常,因此容易造成漏诊.3.口服50g的葡萄糖筛检 先给孕妇口服50g葡萄糖溶液,1小时后抽取静脉血.凡是血糖水平≥7.8mmol/l者为妊娠期糖尿病筛查阳性,应进一步作口服葡萄糖耐糖量试验.推荐用于妊娠24~28周孕妇.4.口服葡萄糖耐糖量试验(ogtt) 试验前3日不限饮食量.禁食8~14小时后的早晨,将葡萄糖75g溶于400ml水中口服,5分钟服完,测空腹和服糖开始后1、2、3小时共4次静脉血浆葡萄糖值.ogtt阳性者确诊为妊娠期糖尿病,正常值范围如下:空腹血糖≤5.8mmol/l;1小时,≤10.6mmol/l;2小时,≤9.2mmol/l;3小时,≤8.1mmol/l.四项诊断标准中,2项或2项以上达到或超过标准即可诊断.任何一项达到标准称为糖耐量减低.(三)次要检查1.糖化血红蛋白(hba1c) 是指血液中和葡萄糖结合了的血红蛋白.当血液中葡萄糖浓度较高时,人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高.人体内红细胞的寿命一般为120日,在细胞死亡前,血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变.因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120日内的平均血糖水平,而与抽血时间,患者是否空腹,是否使用胰岛素等因素无关.是判定糖尿病长期控制的良好指标.糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示,指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例.非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为4%~6%;许多研究发现糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白水平降低至7%以下,糖尿病的并发症将大大降低.2.c肽的测定 正常人空腹胰岛素为5~25mu/l,空腹c肽为0.24~0.9mmol/l.餐后1小时达高峰,最高峰可达空腹值的5~10倍.血浆胰岛素及c肽的测定对于区分两型不同的糖尿病有着重要的意义,同时也能用以判定胰岛β细胞的功能状态,以决定是否需要用胰岛素治疗.Ⅰ型糖尿病患者的胰岛素及c肽水平很低,而且难以恢复;2型糖尿病患者的胰岛素及c肽水平大多数也是低下的,而且胰岛素及c肽的高峰值出现的较晚.(四)检查注意事项1.胰岛素的测定 胰岛β细胞所分泌的胰岛素原可被相应的酶水解生成胰岛素和c肽,因此,血胰岛素和c肽都能反映患者体内胰岛素的分泌能力.胰岛素的测定会受到一些外源性胰岛素的干扰,例如测定注射过胰岛素或正在注射胰岛素的患者,而c肽的测定则相对稳定.但是只测定空腹血胰岛素及c肽往往难以反映患者自身胰岛素分泌的情况.要了解患者的胰岛功能,需要做葡萄糖耐量试验,即口服75g葡萄糖刺激胰岛素分泌,了解空腹受刺激后不同时间的胰岛素及c肽水平.2.糖耐量异常 包括一步法和两步法.首先做50g糖负荷试验,如果异常进一步做ogtt试验,在欧洲和香港有医院采用一步法,用75g糖负荷试验.使用后者时单纯测空腹血糖和服糖后两小时血糖.3.血糖筛查 对于有高危因素的孕妇,应在首次做产前检查时就进行50g糖试验,如果正常,再在孕24~28周重复试验.对于低危因素的孕妇可以不进行筛查(年龄<25岁,bmi<25,无糖尿病家族史).4.血糖测定 一律用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法;由于结果欠精确,血糖试纸条或快速血糖测定仪不宜用于糖耐量试验.鉴别诊断:1.潜在糖尿病 此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床特点,但糖耐量异常,经过一定时间后,可能发展成显性(临床)糖尿病.2.糖尿病前期 这类孕妇有糖尿病的家族史,但孕妇无明显糖代谢紊乱,可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症(巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等).若干年后多数将出现显性(临床)糖尿病.3.糖尿病昏迷 是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征.它包括两种临床类型,即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮症昏迷(高渗性昏迷),是糖尿病最常见、最危险的合并症,若不及时处理,常导致死亡.4.尿崩症 是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称avp)缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低密度尿为主要表现的一种疾病.尿崩症的主要临床特点为多尿、烦渴与多饮,起病常较急.本病的诊断主要依据临床特点尿量多(可达8~10l/d或更多),尿密度低;用兴奋抗利尿激素释放的刺激(如禁饮、注射高渗盐水等)不能使尿量显著减少、尿密度显著提高.5.神经性食欲亢进应 诊断标准如下.(1)反复出现过量进食现象(不定时快速摄取大量食物).(2)在进食过程中自觉无法控制过量进食这一行为.(3)为了不让体重增加,往往会选用有规律性的自发性呕吐、使用泻下剂或利尿剂、严格低热量饮食或禁食、剧烈运动等方法.(4)最短在3个月以上、平均每周有2次过量进食现象.(5)总是对自己的体型和体重过分关心.6.甲状腺功能亢进应 是一种内分泌疾病,由于机体代谢增加,表现为食欲亢进,但体内分解养分太多,大大地消耗体内的脂肪及蛋白质,因而引起体重下降,有时可在短时间内下降10kg之多.临床上若没有明显其他原因的消瘦患者,此病可能性最大.症状表现除食欲亢进、消瘦外,还有心跳加快、多汗、甲状腺肿大、手颤、情绪兴奋等.有少数患者无甲状腺肿大或仪轻度肿大,亦无甲状腺功能亢进症情绪激动的表现,但通过实验室的检查可以得出诊断.7.妊娠期皮质醇增多症 妊娠期由于糖皮质激素和盐皮质激素代谢发生改变,随孕期增长皮质醇及醛固酮的产生也相应增多.妊娠合并皮质醇增多症是由于肾上腺皮质功能亢进、分泌过多的皮质醇所引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱.其主要表现为满月脸、向心性肥胖、下腹部紫纹、痤疮、血糖升高、骨质疏松、肌肉软弱等,常见眩晕乏力,女性月经减少甚至闭经,并可见胡须、全身毛发增多及阴毛呈男性分布,血压升高,有些患者出现心悸、失眠、烦躁等精神异常.实验室检查24小时尿17-羟皮质类固醇(17-ohcs)及游离皮质醇明显升高;肾上腺部位b超检查及肾周充气造影可有助于诊断.
