孕妇

无传染性

1.协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力):子宫收缩具有正常的节律性,对称性和极性,但收缩力弱,宫腔压力低(<2.0kpa),持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10min,当子宫收缩达极期时,子宫体不隆起和变硬,用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷,产程延长或停滞,由于宫腔内张力低,对胎儿影响不大.
2.不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力):子宫收缩的极性倒置,宫缩不是起自两侧子宫角部,宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处,节律不协调,宫缩时宫底部不强,而是中段或下段强,宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛,表现为子宫收缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩,产妇自觉下腹部持续疼痛,拒按,烦躁不安,脱水,电解质紊乱,肠胀气,尿潴留,胎儿-胎盘循环障碍,可出现胎儿宫内窘迫,检查,下腹部有压痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降延缓或停滞,产程延长.
3.产程曲线异常:子宫收缩乏力导致产程曲线异常,可有以下7种:
(1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm称为潜伏期,初产妇潜伏期正常约需8h,最大时限16h,超过16h称为潜伏期延长.
(2)活跃期延长:从宫颈口扩张3cm开始至宫颈口开全称为活跃期,初产妇活跃期正常约需4h,最大时限8h,超过8h称为活跃期延长.
(3)活跃期停滞:进入活跃期后,宫颈口不再扩张达2h以上,称为活跃期停滞.
(4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2h,经产妇超过1h尚未分娩,称为第二产程延长.
(5)第二产程停滞:第二产程达1h胎头下降无进展,称为第二产程停滞.
(6)胎头下降延缓:活跃晚期至宫口扩张9~10cm,胎头下降速度每小时少于1cm,称为胎头下降延缓.
(7)胎头下降停滞:胎头停留在原处不下降达1h以上,称为胎头下降停滞.以上7种产程进展异常,可以单独存在,也可以合并存在,当总产程超过24h称为滞产,必须避免发生滞产.

诊断检查:(一)首要检查1.产程曲线异常(1)潜伏期延长:潜伏期超过16小时.(2)活跃期延长:活跃期超过8小时.(3)活跃期停滞:活跃期宫口停止扩张达2小时以上.(4)第二产程延长:初产妇第二产程超过2小时;经产妇第二产程超过1小时.(5)第二产程停滞:第二产程达l小时胎头下降无进展.(6)胎头下降延缓:宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇<1.0 cm/h;经产妇<2.0 cm/h.(7)胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达l小时以上.(8)滞产:总产程超过24小时.2.产道异常如骨盆入口平面、中骨盆平面狭窄.3.胎位异常如高直位、持续性枕横位、枕后位.(二)次要检查1.b超检查可发现胎方位、胎盘、羊水、胎儿的异常情况.2.胎儿电子监护可了解宫缩强度的异常和胎心率基线的变异.3.阴道检查①了解宫颈软硬度,宫口开大程度;②了解骨产道;③了解胎先露的下降,先露方位及与宫颈关系.(二)检查注意事项1.宫缩乏力可导致产程曲线异常,但产程曲线异常也可由其他因素如骨盆异常、胎方位异常所引起.2.阴道检查如为胎头高直后位、前不均倾位、持续性颏后位、肩先露、足先露,应选择剖宫产.3.不良的心理状态是造成产力异常的重要原因之一,特别是初产妇分娩时害怕疼痛、出血过多、难产等.临产前这种紧张、焦虑的情绪可通过中枢神经系统引发一系列不良反应,如交感神经兴奋,肾上腺素作用于子宫,可减少子宫收缩次数或发生不规则宫缩,致产程延长或引发难产.故产妇的一般心理状况不容忽视.4.孕妇的营养情况,以及是否有水、电解质紊乱;肠胀气、尿潴留等均可影响产力.同时还应注意血压、脉搏是否正常,呼吸是否平稳.5.子宫发育不良、子宫畸形可影响子宫收缩功能;子宫壁过度膨胀(如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多)可使子宫失去正常收缩功能;子宫肌瘤,尤其是肌壁间肌瘤时,可致子宫收缩乏力.6.骨盆大小及形态异常导致的产道狭窄,胎儿过大或胎位异常形成头盆不称,胎儿先露部下降受阻,或先露部不能紧贴压迫子宫下段及子宫颈,不能反射性引起子宫收缩,可使本来正常的宫缩逐渐减弱致继发宫缩乏力.7.临产后不适当地使用大剂量镇静药或镇痛药(吗啡、哌替啶等),可抑制子宫收缩致宫缩乏力.不适当地应用宫缩药可引起子宫收缩不协调.8.孕女患有急慢性疾病也可能引起宫缩乏力.鉴别诊断:1.假临产孕妇在分娩发动前,常出现假临产.假临产的特点是宫缩持续时间短(不超过30秒)且不恒定,问歇时间长且不规律,宫缩强度不增加,常在夜间出现,清晨消失.宫缩时不适主要在下腹部,宫颈管不缩短,宫口不扩张,给予镇静药物能抑制假临产.2.骨盆异常或胎方位异常多出现继发性宫缩乏力,此时需重新测量骨盆,四步触诊检查判断胎方位及胎先露衔接,以排除骨盆异常或胎方位异常.3.使用抑制宫缩的药物如硫酸镁,可干扰正常宫缩的发生.

诊断
1、子宫收缩力弱而无力,产程长.
2、原发性宫缩乏力,指产程开始时就出现的子宫收缩乏力.
3、继发性宫缩乏力,指产程进展到某一阶段方出现子宫收缩乏力.
鉴别诊断
需与假临产鉴别,鉴别方法是给予强镇静剂派替啶100mg肌内注射,能使宫缩停止者为假临产,不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力.

1、协调性子宫收缩乏力 不论是原发性还是继发性,一当出现协调性子宫收缩乏力,首先应寻找原因,有无头盆不称与胎位异常,了解宫颈扩张和胎先露部下降情况.若发现有头盆不称,估计不能经阴道分娩者,应及时行剖宫产术,若判断无头盆不称和胎位异常,估计能经阴道分娩者,则应考虑采取加强宫缩的措施.
(1)第一产程1)一般处理:消除精神紧张,多休息,鼓励多进食.不能进食者可经静脉补充营养,给邓10%葡萄糖液500~1000ml内加维生素c 2g.伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠.低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注.产妇过度疲劳,可给予安定10mg缓慢静脉注射或度冷丁100mg肌肉注射,经过一段时间,可以使子宫收缩力转强.对初产妇宫颈开大不足3cm、胎膜未破者,应给予温肥皂水灌肠,促进肠蠕动,排除粪便及积气,刺激子宫收缩.自然排尿有困难者,先行诱导法,无效时应予导尿,因排空膀胱能增宽产道,且有促进子宫收缩的作用.
2)加强子宫收缩:经过一般处理,子宫收缩力仍弱,确诊为协调性子宫收缩乏力,产程无明显进展,可选用下段方法加强宫缩:
①人工破膜:宫颈扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者,可行人工破膜.破膜后,胎头直接紧贴子宫下段及宫颈,引起反射性子宫收缩,加速产程进展.现有学者主张胎头未衔接者也可行人工破膜,认为破膜后可促进胎头下降入盆.破膜时必须检查有无脐带先露,破膜应在宫缩间歇期进行.破膜后术者的手指应停留在阴道内,经过1~2次宫缩待胎头入盆后,术者再将手指取出.bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果,见表1.若产妇得分在3分及3分以下,人工破膜均失败,应改用其他方法.4~6分的成功率约为50%,7~9分的成功率约为80%,9分以上均成功.
表1 bishop宫颈成熟度评分法指  标分    数0123宫口开大(cm)01~23~45~6宫颈管消退(%)(未消退为2cm)0~3040~5060~7080~100先露位置(坐骨棘水平=0)-3-2-1~0+1~+2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前②安定(valium)静脉推注:安定能使宫颈平滑肌松弛,软化宫颈,促进宫颈扩张.适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时.常用剂量为10mg静脉推注,间隔2~6小时可重复应用,与催产素联合应用效果更佳.
③催产素(oxytocin)静脉滴注:适用于协调性子宫收缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者.将催产素2.5u加入5%葡萄糖液500ml内,使每滴糖液含催产素0.33mu,从8滴/分即2.5mu/min开始,根据宫缩强弱进行调整,通常不超过10mu/min(30滴/分),维持宫缩时宫腔内压力达6.7~8.0kpa(50~60mmhg),宫缩间隔2~3分钟,持续40~60秒.对于不敏感者,可增加催产素剂量.
催产素静脉滴注过程中,应有专人观察宫缩、听胎心及测血压.若出现宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化,应立即停止滴注.催产素在母体血中的半衰期为2~3分钟,停药后能迅速好转,必要时可加用镇静剂以抑制其作用,若发现血压升高,应减慢滴注速度.由于催产素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出现尿少,需警惕水中毒的发生.
④前列腺素(prostaglandin,pg)的应用:前列腺素e2及f2α均有促进子宫收缩的作用.给药途径为口服、静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹窿).静脉滴注pge2 0.5μg/min及pgf2α5μg/min,通常能维持有效的子宫收缩.若半小时后宫缩仍不强,可酌情增加剂量,最大剂量为20μg/min.前列腺素的副反应为子宫收缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率过速、视力模糊及浅静脉炎等,故应慎用.
⑤针刺穴位:有增强宫缩的效果.通常针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元等穴位,用强刺激手法,留针20~30分钟.耳针可选子宫、交感、内分泌等穴位.
经过上述处理,若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时,应及时行剖宫产术.
(2)第二产程:第二产程若无头盆不称,出现子宫收缩乏力时,也应加强子宫收缩,给予催产素静脉滴注促进产程进展.若胎头双顶径已通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴侧切,行胎头吸引术或产钳助产;若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象,应行剖宫产术.
(3)第三产程:为预防产后出血,当胎儿前肩露于阴道口时,可给予麦角新碱0.2mg静脉推注,并同时给予催产素10~20u静脉滴注,使子宫收缩增强,促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭.若产程长、破膜时间长,应给予抗生素预防感染.
2、不协调性子宫收缩乏力  处理原则是调节子宫收缩,恢复子宫收缩极性.给予强镇静剂度冷丁100mg或吗啡10~15mg肌注,使产妇充分休息,醒后多能恢复为协调性子宫收缩.在子宫收缩恢复为协调性之前,严禁应用催产素.若经上述处理,不协调性宫缩未能得到纠正,或伴有胎儿窘迫征象,或伴有头盆不称,均应行剖宫产术.若不协调性子宫收缩已被控制,但子宫收缩仍弱时,则可采用协调性子宫收缩乏力时加强子宫收缩的方法.

日常护理
1、心理预防:产前教育,解除孕妇思想顾虑和恐惧心理,使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程.
2、饮食方面:鼓励多进食在分娩时,必要时可从静脉补充营养.
3、注意及时排空直肠和膀胱,必要时可行温肥皂水灌肠及导尿.
4、避免过多地使用镇静药物,注意检查有无头盆不称等.

日常预防
应对孕妇进行产前教育,解除孕妇思想顾虑和恐惧心理,使孕妇了解妊娠和分娩是生理过程,目前国内外都设康乐待产室(让其爱人及家属陪伴)和家庭化病房,有助于消除产妇的紧张情绪,增强信心,可预防精神紧张所致的宫缩乏力,分娩时鼓励多进食,必要时可从静脉补充营养,避免过多地使用镇静药物,注意检查有无头盆不称等,均是预防子宫收缩乏力的有效措施,注意及时排空直肠和膀胱,必要时可行温肥皂水灌肠及导尿.