孕妇

无传染性

子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时,但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时,表现为产程延长,胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上,子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段.
1、先兆子宫破裂
在临产过程中,当胎儿先露部下降受阻时,强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短,两者间形成明显的环状凹陷,此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上,称为病理缩复环(pathologic retraction ring),产妇自诉下腹剧痛难忍,烦躁不安,呼吸急促,排尿困难,脉搏增快,由于子宫过频收缩,胎儿供血受阻,胎心改变或听不清,检查腹部,在腹壁上可见一明显的凹陷,子宫下段隆起,压痛明显,子宫圆韧带极度紧张,可明显触及并有压痛,由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱,损及膀胱黏膜,导尿时可见血尿,这种情况若不立即解除,子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂.
2、子宫破裂
根据破裂程度,可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种.
(1)完全性子宫破裂:
指宫壁全层破裂,使宫腔与腹腔相通,子宫完全破裂一瞬间,产妇常感撕裂状剧烈腹痛,随之子宫阵缩消失,疼痛缓解,但随着血液,羊水及胎儿进入腹腔,出现持续性全腹疼痛,产妇出现面色苍白,出冷汗,呼吸浅表,脉细数,血压下降等休克症状体征,检查时有全腹压痛及反跳痛,在腹壁下可清楚扪及胎体,子宫缩小位于胎儿侧方,胎心消失,阴道可能有鲜血流出,量可多可少,拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内),曾扩张的宫口可回缩,子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂,若腹腔内出血多,可叩出移动性浊音,若已确诊为子宫破裂,则不必再经阴道检查子宫破裂口,若因催产素注射所致子宫破裂者,产妇在注药后感到子宫强烈收缩,突然剧痛,先露部随即上升,消失,腹部检查如上所见.
(2)不完全性子宫破裂:
不完全性子宫破裂:指子宫肌层全部或部分破裂,浆膜层尚未穿破,宫腔与腹腔未相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内,腹部检查,在子宫不完全破裂处有压痛,若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间,可形成阔韧带内血肿,此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块,胎心音多不规则,如子宫动脉被撕裂,可引起严重腹膜外出血和休克,腹部检查子宫仍保持原有外形,破裂后压痛明显,并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿,阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿,如出血不止,血肿可穿破浆膜层,形成完全性子宫破裂.子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期,但多数在临产后,一般先兆不明显,仅有轻微腹痛,子宫瘢痕处有压痛,此时要警惕可能亦有瘢痕裂开,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及时发现并进行处理,母婴预后好.由于症状轻,易被忽视,当裂口扩大,羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现,但无撕裂样疼痛,有的瘢痕破裂出血很少,产妇感到阵缩停止,胎动消失外,无其他不适,待2~3d后可出现腹胀,腹痛等腹膜炎症状.应用缩宫素不当所致的子宫破裂,在用药后子宫强烈收缩,突感撕裂样腹痛,腹部检查有子宫破裂的体征.

子宫破裂的诊断:一、病史子宫破裂多发生于分娩期,少数发生在妊娠晚期,多数具有上述病因.二、检查(一)首要检查1.宫体触诊 有固定的压痛点.2.腹部触诊腹壁下可扪及胎体.(二)次要检查1.胎心胎心加快、减慢或消失.2.阴道检查 胎先露上升,宫口缩小,有时可扪及宫颈及子宫下段裂口.3.b超检查协助确定子宫破口部位及胎儿与子宫关系.(三)检查注意事项1.先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇.宫体触诊可有固定的压痛点,出现病理性缩复环.孕妇心率、呼吸加快,胎儿胎动频繁,胎心加快或减慢,出现血尿.2.不完全破裂 多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂,常缺乏先兆破裂症状,仅在不全破裂处有明显压痛,腹痛等急性破裂症状及体征不明显.若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿.查体可扪及子宫一侧包块,压痛常伴胎心变化.若为子宫体部切口瘢痕破裂,其先兆破裂征象可不明显,破裂后仅出现疼痛加重.3.完全破裂 继先兆子宫破裂症状后,产妇可感下腹撕裂样剧痛,子宫收缩停止或消失.全腹压痛、反跳痛,腹壁下可清楚扪及胎体,子宫位于侧方,胎心、胎动消失.阴道检查发现有鲜血流出,胎先露部升高或消失,宫口缩小.部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口.三、诊断1、根据病史、分娩经过、临床表现,典型的子宫破裂诊断并不困难.但若破裂口被胎盘覆盖,或在子宫后壁破裂,或无明显症状的不完全性子宫破裂,诊断比较困难.此时阴道检查不可少,发现宫口缩小,胎先露部上移,甚至有时能触到破裂口.b型超声检查可协助诊断.2、个别难产病例经多次阴道检查,可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂征象.阴道检查时由于胎先露部仍高,子宫下段菲薄,双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁,有时容易误诊为子宫破裂,但这种情况胎体不会进入腹腔,而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧.鉴别诊断:1.胎盘早剥常因其发病急、剧烈疼痛、内出血、休克等症状与子宫破裂症状相似而误诊,但胎盘早剥患者多有妊娠期高血压疾病或慢性高血压等病史.患者多有产前阴道流血;隐性出血时,宫底高度远远大于停经月份,阴道流血量与贫血程度不成正比;子宫板样硬,有压痛,胎位不清,b超检查可见胎盘后血肿;人工破膜有血性羊水.2.难产并发感染个别难产病例,经多次阴道镜检查后感染,发生腹痛及腹膜刺激征时与子宫破裂有类似之处.尤其是产程长、子宫下段菲薄,双合诊检查手指相触,犹如只隔腹壁,容易误诊为子宫破裂.然而此类病例宫颈口不会回缩,胎儿先露不会上升,子宫不会缩小,更触不到位于腹腔内的胎体.3.妊娠合并急性阑尾炎当阑尾炎穿孔出现剧烈腹痛时也可与子宫破裂相似,但急性阑尾炎多有转移性右下腹痛,常有高热,血白细胞及中性粒细胞明显升高,多无内出血症状.行b超检查有助于明确诊断.

诊断
应根据病史,临床表现及体征三方面进行综合分析,诊断一般并不困难,凡对产妇临产后进行认真观察者,在先兆子宫破裂时即可明确诊断,若已发生破裂,往往有不恰当地使用缩宫素史,产程中发生剧痛,患者有休克及明显的腹部体征,诊断可立即明确,对子宫后壁的破裂诊断较困难,可做阴道检查,必要时可借助于腹腔穿刺,凡原有剖宫产史本次拟从阴道试产者在产程中发现原切口部有压痛,应提高警惕有无先兆破裂的可能.极个别者,胎儿虽自阴道分娩,但子宫仍有破裂者,此时可用腹腔穿刺及b超协助检查,必要时可用腹腔镜以明确之.总之,子宫破裂诊断与破裂的类型、程度、部位、性质、内出血量、胎心有无,胎盘完全或部分排出等情况有密切关系,轻型或不典型者易被忽略,如子宫后壁破裂症状与体征常不典型且程度较轻;发生于子宫下段剖宫产的瘢痕子宫破裂如位于肌层薄、无血管区时,常无明显症状和体征,因出血少,临产宫缩又常掩盖了腹痛症状,仅于再次剖宫产时发现或在产后常规阴道探查宫腔时发现.
鉴别诊断
1.与其他引起急性下腹疼痛相鉴别:①腹腔内出血:如异位妊娠等;②肿瘤蒂扭转,破裂或变性等;③盆腔器官的急性感染;④经血排出受阻:如先天性生殖道畸形或手术后宫颈、宫腔粘连等;⑤子宫异常收缩:如痛经、子宫腺肌症等.
2.难产并发感染:个别难产病例,经多次阴道检查后感染,发现腹痛症状和腹膜炎刺激体征,类似子宫破裂征象,阴道检查时由于产程长,子宫下段菲薄,双合诊检查手指相触,犹如只隔腹壁,易误诊为子宫破裂,但此类病例宫颈口不会回缩,胎儿先露不会上升,更触不到胎体位于腹腔内,子宫亦不会缩小.
3.胎盘早期剥离:常因发病急,剧烈疼痛,内出血,休克等症状与之混淆.

发现先兆子宫破裂,必须立即采取有效措施抑制子宫收缩,如给乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等,以缓解子宫破裂的进程.最好能尽快行剖宫产术,术中注意检查子宫是否已有破裂.子宫破裂胎儿未娩出者,即使死胎也不应经阴道先娩出胎儿,这会使裂口扩大,增加出血,促使感染扩散,应迅速剖腹取出死胎,视患者状态、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑,若子宫裂口较易缝合、感染不严重、患者状态欠佳时,可作裂口修补缝合,有子女者结扎输卵管,无子女者保留其生育功能.否则可行子宫全切除或次全切除.子宫下段破裂者,应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道,若有损伤,应及时修补.子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染,术前应输血、输液,给予乳酸钠,积极进行抗休克治疗,术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染.

注意临产前或有便秘的时候避免吃辣椒,辣椒会引起便秘、加快血流量等不良效应.孕期时,由于增大的子宫对消化道有压迫,所以准妈妈很容易便秘.如果吃辣椒,尤其是干辣椒太多,更容易加重大便干燥.如果便秘就得用力屏气,腹压就会随着加大,从而使子宫、胎儿、血管局部受挤压导致供血不足,容易引起血压增高、流产、早产或胎儿畸形的不良现象.如果准妈妈临产吃辣椒,可间接地引起子宫破裂、子痫等.

子宫破裂严重危及母儿生命,且绝大多数子宫破裂都是可以避免的,故预防工作极其重要.注意以下几点:①加强计划生育宣传及实施,减少多产妇;转变分娩观念,提倡自然分娩,降低剖宫产率;②加强产前检查,纠正胎位不正,估计分娩可能有困难者,有难产史或剖宫产史者,应提早住院分娩,密切观察产程进展,根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式,严格掌握应用缩宫素的指征、用法、用量,同时应有专人守护;③对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产,要严密观察产程并放宽剖宫产指征;④严密观察产程,对于先露高,有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察;⑤避免损伤性大的阴道助产及操作,如中高位产钳,宫口未开全即助产,忽略性肩先露行内倒转术,胎盘植入时强行挖取等.