(一)治疗
针对室性期前收缩的治疗目的有:①改善症状;②改善患者的长期预后,即预防心源性猝死.
1.室性期前收缩的治疗对策
(1)无器质性心脏病、无明显症状者,不必用药,应向患者解释清楚.
(2)无器质性心脏病,有症状而影响工作和生活者,可先用镇静剂,无效时可选用美西律(慢心律)、普罗帕酮;心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞药.
(3)有器质性心脏病伴轻度心功能不全者:原则上只处理基础心脏病,不必用针对室性期前收缩的药物.如室性期前收缩引起明显症状者则参考(2)用药.
(4)有器质性心脏病并有较重的心功能不全:尤其是成对或成串的室性期前收缩患者.宜选用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律),其次才选用普罗帕酮、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)、奎尼丁、普鲁卡因胺等.以上药物无效时可短期慎用丙吡胺或阿普林定.紧急情况下可静脉给药,必要时联合用药.
(5)急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩:宜静脉使用胺碘酮、利多卡因,无效者用普鲁卡因胺等.急性心肌梗死后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩,可参考(3)、(4)用药.宜首选β受体阻滞药和胺碘酮.
(6)室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等情况时,应先治疗上述病因.
(7)曾有室性心动过速、心室颤动发作史,或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩(大多为r-on-t型室性期前收缩),应选用曾对室性心动过速有效的药物,来治疗室性期前收缩.
无论何种期前收缩,有特定病因者在去除病因后期前收缩即可消失,不宜盲目使用抗心律失常药.对较顽固的期前收缩,治疗时不宜以期前收缩完全消失为终点只要控制到临床症状明显减轻或消失,预后好转就可以.近年来随着循证医学的发展.对有器质性心脏病的心律失常,尤其是冠心病和心力衰竭患者,主张选用Ⅱ类的 β受体阻滞药和Ⅲ类的胺碘酮、索他洛尔,尽量避免使用Ⅰa类(奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等)和Ⅰc类(恩卡尼、氟卡尼甚至普罗帕酮)等药物.
2.治疗室性期前收缩的具体用药方法
(1)紧急处理(预防心源性猝死):在急性心肌梗死或任何有急性心脏病时伴有的室性期前收缩,急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后存在的室性期前收缩及其他紧急情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等,特别是对lown 3级以上的室性期前收缩、联律间期极短的室性期前收缩,以及各种室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩,伴有q-t间期延长的室性期前收缩,有心室颤动、室性心动过速发作史的室性期前收缩等),均应紧急处理,以预防恶性的室性心动过速、心室颤动、猝死的发生.
①胺碘酮:心肌梗死近期出现的室性期前收缩或短阵室性心动过速,其药物治疗的目的在于降低心源性猝死的发生率.多项循证医学试验结果显示:a.心肌梗死后如预防性应用Ⅰ类抗心律失常药,发现能显著地增加死亡率.而恩卡尼(英卡胺)、氟卡尼、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)无预防上述情况患者心源性猝死率.几项大样本试验结果显示胺碘酮能降低心肌梗死总体死亡率、心源性死亡发生率及猝死发生率分别为21%、21%和138%.b.充血性心力衰竭预防性使用抗心律失常药物的大型临床试验,证实胺碘酮可使心功能不全患者的总体死亡率下降13%,而心律失常性死亡率和猝死率下降29%.并且胺碘酮的作用并不受射血分数、心功能以及是否存在无症状性心律失常等因素的影响.因此胺碘酮对这一类患者由于能降低猝死发生率,同时对其他心律失常也有抑制作用,且对总体死亡率无负性影响.是一相对安全、有效的药物,现已被列为首选药物.
用药时以150~300mg(5mg/kg)加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注,或按5mg/kg剂量加入5%葡萄糖液250ml中在20min~2h内滴入.以后按15mg/(kg·d)静脉滴注为维持量,共用1~2天,同时口服胺碘酮200mg,3 次/d,连续服用1周后减量至200mg,2次/d服,连续服用1周后减量至200mg,1次/d;或1周服5天,每天服200mg,停2天再服,作为维持量.
②利多卡因:既往曾主张对拟诊或确诊为急性心肌梗死的病人常规预防性应用利多卡因.对四项随机性研究证明,预防性应用利多卡因可使心室颤动的发生率降低33%,但死亡率并不降低,可能是由于致命性心动过缓和心脏停搏所致.现在的急性心肌梗死治疗方案中已基本废弃预防性应用利多卡因,因为受益与风险比不能得到改善.但对监护条件不严密,发生心室颤动后不能立即除颤或没有设置电除颤器的医疗单位,预防性应用利多卡因的受益与风险比可能改善.即使如此,大于70岁的病人易发生毒性反应,超过6h入院的病人很少发生心室颤动,这两类患者预防性应用利多卡因的风险可能抵消或超过其益处.
在11种由各种原因引起的室性心动过速中,有7种对利多卡因的治疗有明显效果或少数、个别有效.对室性心动过速间歇期相同的室性期前收缩的处理,对室性心动过速有效的药物原则上对间歇期的室性期前收缩也有效.
以50~100mg(1~1.5mg/kg)剂量的利多卡因稀释后静脉推注.如无效可每隔5~10min重复1次,直至期前收缩消失,或在1h内总量不超过300mg.有效后改以1~4mg/min速度静脉滴注,维持24~72h,稳定后可改口服美西律(慢心律)等.
③β受体阻滞药:对没有血流动力学改变和房室传导阻滞的急性心肌梗死病人,常规使用β受体阻滞药可降低早期心室颤动的发生率.可用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔(美多心安)、纳多洛尔等.
④维拉帕米(异搏定):对特发性室性心动过速及极短联律间期型室性心动过速有显著效果,并对间歇期出现的室性期前收缩尤其是极短联律间期型室性期前收缩也有明显的疗效,并可明显减少其猝死发生率,需要长期不间断服用.以5mg剂量加入5%葡萄糖液20ml中静脉缓慢推注(10min),注射10min后无效可追加5mg,总量不超过20mg为宜.可口服40~80mg,2~3次/d.
⑤其他药物:上述药物无效时,可考虑试用下列药物.
a.普罗帕酮:以70mg(1~1.5mg/kg)稀释后缓慢静脉推注,无效时10~20min后追加70mg,以1~2mg/min速度静脉滴注维持,逐渐换用口服普鲁帕酮.
b.普鲁卡因胺:首剂200mg加入5%葡萄糖液20ml中在10min左右的时间缓慢静脉推注,无效者每隔20min重复使用200mg,总量不超过 1000mg.亦可将500mg溶于5%~10%葡萄糖液中,1h内滴完.无效者1h后再给1次,每天总量不超过2g.
c.苯妥英钠:主要用于洋地黄中毒时的心律失常.250mg(5mg/kg)加注射用水20ml,以慢于50mg/min速度缓慢静脉推注,达到治疗效果或出现中毒症状时应立即停止注射.一般5~10min内起作用,若无效每隔15min重复使用100mg,总量不超过500mg.本药属强碱性,对静脉有刺激,切勿外漏.
d.硫酸镁:在有心功能不全或有房室传导阻滞不便使用上述药物时,可选用本药.剂量2.5g肌内注射;或以5%葡萄糖液将本药稀释成1%的溶液,以1g/h的速度维持静脉滴注72h,以后渐减量至每天5g静脉滴注.
(2)非紧急处理(缓解症状的药物治疗):
①β受体阻滞药:常作为首选药物,尤其适用于交感神经兴奋或儿茶酚胺过多、运动引起的心肌缺血导致的室性期前收缩及发生于心肌急性缺血、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂及肥厚型心肌病时的室性期前收缩.常用口服剂量为普萘洛尔(心得安)30~100mg/d,分3~4次服;阿替洛尔(氨酰心安)25~50mg /d,分2次或3次服用;美托洛尔(倍他乐克)25~75mg/d,分2~3次服用.可使心率减慢,如心率<55次/min应减量至停药.长期使用 β受体阻滞药时不应突然停药,以免产生停药综合征.因系缓解症状通常不需用静脉注射方法.
③钙拮抗剂:维拉帕米(异搏定)40~80mg/次,1~3次/d,有一定疗效,但不理想.地尔硫卓30mg/次,3次/d,口服效果不佳.
④美西律(慢心律):口服剂量每次100~200mg,每8小时服1次,有一定疗效.较常见的不良反应主要有两类:a.神经系统症状:如嗜睡、晕眩、精神混乱、感觉异常、震颤、复视和眼球震颤等;b.消化系统症状:如恶心、呕吐、消化不良等,经对症处理,可继续服药.在一般治疗剂量时,很少发生心脏的副作用,如严重心动过缓、低血压等,偶见皮疹、血小板减少、肝炎和血中抗核抗体阳性等.副作用与应用剂量有关,上述剂量经临床实践认为是安全的.
⑤普罗帕酮(心律平):口服剂量100~200mg,每8小时服1次.应注意随着剂量的增加血药浓度呈非线性上升,容易出现副作用,故用量须稳妥掌握.在有心力衰竭、低血压、传导阻滞或严重心肌损害时宜减量、或慎用、禁用.不良反应有胃肠道功能紊乱(如恶心、呕吐)和嗅觉或味觉改变.也可出现口干、头痛、疲乏无力、头晕和视力模糊.该药有致心律失常作用,可导致房室传导阻滞、窦性停搏、室内传导阻滞,加重室性心律失常和心力衰竭,但这种致心律失常作用口服者较静脉内给药者少见,程度也较轻.
⑥胺碘酮:当上述药物未能缓解症状时则可用胺碘酮治疗.口服200mg,3次/d,连续服1周后减量至200mg,2次/d,连续服1周后减量至200mg,1次/d,或1周服5天每天服200mg,停2天再服,作为维持量.
(3)射频消融治疗:对药物治疗无效的顽固性室性期前收缩症状明显者,可考虑应用此方法治疗.
(二)预后
室性期前收缩大量出现可见于器质性心脏病患者,也可见于无器质性心脏病的健康人.其预后决定于产生室早的基本原因、心脏病变的程度、全身情况及室早出现的频率和性质.这些因素的不同,室早的预后差别较大,从仅有轻微心悸症状到发生猝死.大多数功能性室早无基础心脏病,也无临床症状,不需治疗,预后良好.业已证明室早是预测恶性心律失常和冠心病死亡率的独立预测指标,器质性室早最重要的是增大心脏性猝死的危险性,因此对冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭等出现的室早应积极控制,以预防致命性室性心律失常的发生,减低猝死的危险.
