儿童人群

无传染性

常见症状:干咳、平卧呼吸困难、三凹征、喘息、休克、紫绀、气喘、胸痛、腹痛、呼吸道狭窄、呼吸异常、啰音
起病或急或缓,婴幼儿哮喘发病前往往有1~2天的上呼吸道过敏的症状,包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息.年长儿起病往往较突然,常以阵咳开始,继而出现喘息、呼吸困难等.
1.急性发作时症状与体征
哮喘急性发作时的主要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣、喘息、呼吸困难、胸闷等.典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难.轻度发作时多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现.严重发作时患儿烦躁不安,端坐呼吸,耸肩喘息,面色苍白,鼻翼扇动,口唇及指甲青紫,全身冒冷汗,说话时字词不能连续.“三凹征”明显,胸腹反常运动,胸廓膨隆,叩诊呈过清音,呼气延长,多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音.如气道阻塞严重,呼吸音可明显减弱,喘鸣音反而减弱甚至消失.心率增快,可出现颈静脉怒张、奇脉等体征,严重病例可并发心力衰竭从而出现肺底广泛中、小水泡音,肝脏肿大及水肿等.哮喘急性发作症状可经数小时至数天,用支气管扩张药治疗缓解或自行缓解.
2.发作间歇期症状及体征
间歇期多数患儿症状和体征全部消失.部分病人有自觉胸闷不适,肺部听诊呼吸音减弱,但常无哮鸣音

1.支气管激发试验
检查患儿的气道反应性,目前临床上采用吸入组胺、乙酰甲胆碱、高渗盐水等方式激发,通常以使fev1下降20%的累积吸入激发剂量(pd20fev1)或浓度(pc20fev1)来表示.
2.支气管扩张试验
可逆性气道阻塞是哮喘的特征之一,支气管扩张试验是评价气道阻塞可逆程度的检查.
3.最大呼气流量(pef)
最大呼气流量变异率监测包括日变异率及周变异率监测.计算日变异率要求测定清晨6~8时及晚上6~8时pef;计算周变异率要求测定每天清晨及晚上pef.变异率≥20%是支持哮喘的有力证据.
4.其他辅助检查
肺通气功能、血气分析、胸部x线等有助于了解哮喘严重程度及有否合并肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在.皮肤变应原试验及血清总ige及特异性ige检测也有辅助诊断意义.

诊断详细询问病史(包括发病诱因,发病的次数,每次发作的持续时间,发作的时间规律及季节性,既往治疗措施及对治疗反应等)了解本人及家族的过敏史,结 合患儿发作时呼气性呼吸困难,肺部听诊呼气相延长,闻及呼气相哮鸣音,诊断并不困难,肺通气功能检查,气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及 严重程度判断,但年幼儿童难以配合,故受一定限制,此外皮肤变应原试验也可辅助诊断.1.儿童哮喘诊断标准(全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)(1)婴幼儿哮喘诊断标准:①年龄<3岁,哮喘发作≥3次.②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音,呼气相延长.③具有特应性体质,如过敏性湿疹,过敏性鼻炎等.④父母有哮喘病等过敏性史.⑤除外其他引起喘息的疾病.凡具有以上①,②,⑤条即可诊断哮喘,如喘息发作2 次,并具有第②,⑤条,诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎,如同时具有第③和(或)第④条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断.(2)儿童哮喘诊断标准:①年龄≥3岁,喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关).②发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音,呼气相延长.③支气管扩张剂有明显疗效.④除外其他引起喘息,胸闷和咳嗽的疾病.对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者,可作以下任何一项支气管扩张试验:①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入(剂量及方法参考上述支气管扩张试验);②1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg,每次最大量不超过0.3ml,在作以上任何一项试验后15min,如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少,或fev1改善≥15%,支气管扩张试验阳性,可作哮喘诊断.(3)咳嗽变异性哮喘(cva)诊断标准:①咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作,痰少,与闻到刺激性气味,气候改变,运动等有关.②临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效.③有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮试阳性可辅助诊断.④存在气道高反应性(支气管激发试验阳性),支气管扩张试验阳性或pef日变异率或周变异率≥15%.⑤支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件).2.哮喘的分期及严重度分级哮喘的分期:哮喘病程可分为急性发作期及缓解期,哮喘急性发作是指气促,咳嗽,胸闷等症状突然发生或加重,常有呼吸困难和喘鸣,伴有呼气流量降低,缓解期系指经过治疗或未经治疗症状,体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上.哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为2个部分:(1)非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息,咳嗽,胸闷),因此需要依据就诊前一段时间的发作频率,严重程度,需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价.当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断,该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况,即反映了病情控制情况,以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级).(2)哮喘急性发作时严重程度的评价:对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估,是给予及时有效治疗的基础,对重症哮喘的认识,是避免哮喘引起死亡的关键.鉴别诊断由于哮喘的临床表现并非哮喘特有,所以在建立诊断的同时,需要除外其他疾病所引起的喘息,胸闷和咳嗽.1.心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征,阵发咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律,胸部x线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏b超和心功能检查有助于鉴别,若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险.2.肺结核 可表现为反复咳嗽,咳痰,气促等,如气道内膜结核可出现明显气喘,需与支气管哮喘鉴别,主要鉴别点为:tb接触史;tb慢性中毒症状;ppd试验阳性;支气管激发试验阴性或pef变异率<15%;痰涂片找到抗酸杆菌,痰tb-pcr阳性,胸片,胸部ct检查,必要时作纤支镜检查可明确诊断.3.毛细支气管炎 多为呼吸道合胞病毒引起,多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿,既往无反复发作史,本次起病急,先有上呼吸道感染症状,逐渐出现喘憋,呼气性呼吸困难,主要体征:呼气延长,呼气相喘鸣音及细湿啰音,胸片:弥漫性肺气肿及斑片状阴影,吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切,病毒病原学检测可确诊.4.肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起的肺部炎症,主要临床表现为刺激性干咳,一般没有明显呼吸困难,症状可延续2~3个月,主要与cva鉴别,主要鉴别点:既往无反复咳嗽,气喘病史,本次常以鼻塞,流涕,发热,咳嗽等呼吸道感染症状起病,然后咳嗽迁延不愈,胸片可见斑片状或云雾状阴影,可为游走性,冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性,大环内酯类抗生素治疗有效.5.气道异物 既往无反复咳喘史,本次发病前常有进食过程中呛咳或明确异物吸入史,体检常有呼吸音不对称,病侧呼吸音减弱,触觉语颤减弱和局部哮鸣音等体征,胸片,胸部ct可协助诊断,纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术.6.胃-食管反流(gor) gor是由于胃内容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起发作性或持续性咳嗽,gor可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因,病人可有反流症状如胃灼热,上腹饱胀感等,但75%病人可无典型反流表现,仅表现为慢性咳嗽,支气管激发试验阴性或pef变异率<15%,抗哮喘治疗效果不佳,24h食管ph值监测显示食管电极的demeester积分≥14.72,反流与咳嗽的症状相关概率(symptom associated probability)≥95%,抗反流治疗有效可助诊断.7.鼻后滴漏综合征(pnds) 可表现为发作性或持续性咳嗽,是慢性咳嗽的常见原因之一,应与cva鉴别,pnds常有鼻炎,鼻窦炎的病史,有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,检查发现咽后壁有黏液附着,鹅卵石样观,鼻窦炎者鼻窦片或鼻窦ct可见鼻窦黏膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平,经治疗(如鼻吸入糖皮质激素,鼻血管收缩剂,鼻窦炎加用抗生素)后咳嗽症状缓解.8.嗜酸性粒细胞性支气管炎(eb) 目前有关eb是单独的疾病还是哮喘的早期表现尚未明确,其主要临床表现为慢性咳嗽,胸部x线检查无特殊发现,肺通气功能检查正常,支气管激发试验阴性,pef变异率正常,诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%,口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断.9.过敏性肺泡炎 是由于吸入有机粉尘等变应原所致的肺肉芽肿性炎症性疾病,可表现为反复发作的咳嗽,呼吸困难等,胸部x线检查无特异性,主要表现为双下肺浸润性改变,肺弥散功能下降,支气管激发试验或舒张试验阴性,pef变异率正常,无嗜酸性粒细胞及ige增加,特殊环境或职业接触史,血清中相应变应原特异性抗体阳性可助诊断.10.弥漫性细支气管炎 是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病,可由于吸入性损伤(有毒气体,烟雾,矿物质微粒等),感染,药物等引起,部分病人为特发性,临床上表现为咳嗽,咳痰,喘息,气促,症状常较持续,双肺广泛哮鸣音及捻发音,支气管扩张试验阴性或pef变异率<15%,平喘治疗效果不确切.11.癔症(歇斯底里) 是大脑皮质暂时性功能失调所致的一种功能性疾病,常具有“歇斯底里”性格(情感强烈多变,自我中心,表现欲强烈,幻想力丰富,言行举止夸张往往具有戏剧色彩),女性多见,临床表现多样,包括精神和(或)躯体方面症状,突发突止,可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病,家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重,发作时肺部无异常体征,胸片等检查无异常,支气管激发试验阴性或pef变异率<15%,可经暗示治疗缓解.12.支气管扩张症 在有继发感染时,支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音,一般可根据既往严重肺部感染,反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别,必要时胸部x线片及支气管造影或ct检查可以诊断.

1.治疗目标
(1)尽可能控制哮喘症状,包括夜间症状.
(2)预防发展为不可逆气道阻塞.
(3)维持肺功能正常或接近正常.
(4)使哮喘发作次数减少,甚至不发作.
(5)药物的副作用减至最少.
(6)能参加正常的活动,包括体育锻炼.
(7)β2受体激动药用量减至最少,乃至不用.
(8)预防哮喘引起死亡.
意义
①应该积极地治疗,争取完全控制症状.
②保护和维持尽可能正常的肺功能.
③避免或减少药物的不良反应.
制定合理的治疗方案和坚持长期治疗.
2.急性发作的治疗
(1)治疗目的:
①尽快缓解气道阻塞,维持合适的通气量.
②恢复肺功能,达到完全缓解.
③纠正低氧血症.
④预防进一步恶化或再次发作,并防止并发症.
⑤建立系统长期的治疗方案,争取达到长期稳定.
(2)治疗措施:
①一般措施:
a. 纠正低氧血症:
尽快吸氧(鼻管或面罩),常需要吸入较高的氧流量(3~8l/min),使血氧饱和度达到95%以上.
b.监测血钾浓度,根据血钾水平予以补钾:
原因:β2受体激动药和糖皮质激素可引起低钾血症.
c. 补充液体,避免痰液黏稠.
注意:补液量过多会诱发急性肺水肿.
②迅速缓解气道痉挛:
a. β2受体激动药:
首选雾化吸入作为第一线治疗.
常用药物:0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液.
剂量:每次150μg/kg,每次最高剂量为5mg,加生理盐水至总容量为3ml.
给药方法:用高流量氧气(6l/min以上)或压缩空气驱动 (有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入.
注意事项
吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应.
a.重度及危重发作者:雾化吸入短效β2受体激动药
高剂量:每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg
短时间间隔雾化吸入:开始治疗1~2h可每20分钟雾化吸入一次,甚至持续吸入.
好转后逐渐延长间隔时间,视病情需要改为每1~6小时一次.
b.在无条件进行雾化治疗时,可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入.
c.静脉注射易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应,仅用于哮喘严重发作,已出现呼吸浅弱,甚至昏迷或呼吸心搏骤停,或经雾化吸入足量β2受体激 动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者.
静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1~0.2μg/(kg?min).
d.在无上述药物时,皮下注射肾上腺素0.01~0.02mg/kg.
但心率增快明显,血压升高等不良反应,而且维持作用时间短(<1h).
b. 抗胆碱能药物:
特点:起效慢,支气管扩张作用不如β2受体激动药,常不单独使用.联用吸入β2受体激动药可增强支气管扩张作用并延长作用时间.
常用药物:0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液.
剂量:儿童每次5~10μg/kg.可按小于4岁每次0.5ml,4岁以上每次1ml粗略计算).
给药方法:加入β2受体激动药中同时雾化吸入,每4~6小时1次.
注意事项:
轻度哮喘急性发作:仅需单独吸入β2受体激动药.
中重度发作;常规联用β2受体激动药加抗胆碱能药物.
重度及危重哮喘发作:前3次每20分钟吸入速效β2受体激动药时联用异丙托溴铵(溴化异丙托品).
c. 糖皮质激素:
常用药物:琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙.
剂量:琥珀酸氢化可的松4mg/kg, 每6~8小时1次或甲泼尼龙1~1.5mg/kg,每6~8小时1次静脉滴注或注射.
适应症:
中-重度哮喘发作者.
对吸入β2受体激动药反应不佳者.
长期口服激素但仍出现病情恶化者.
有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史者.
注意事项:
地塞米松半衰期长,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强,故不宜选用.
激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复,一般在使用后3~6h开始有明显的平喘效果.
应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态,而且pef波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药,同时长期规律吸入足量的吸入激素.
d. 茶碱:
在急诊室治疗的前4h不推荐使用,适用于重度及危重哮喘发作而住院的病人静脉使用.
常用药物:氨茶碱.
剂量:5mg/kg,最大剂量为250mg.将药物加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射20min以上.之后以0.5~1mg/(kg?h)的速度静脉滴 注维持,每天剂量在10~15mg/kg以内.
注意事项:静脉使用前必须强细询问用药史,避免因重复使用而中毒.有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测,指导临床用药剂量的调整.
③人工通气:
参考指征:呼吸停止;血流动力学不稳定;进行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志改变;极度疲劳.
综合判断注意事项:
a.治疗后反应:严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重,应及早插管通气.
b.发作的形式:慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重尽早插管.
c.严重呼吸困难:呼吸费力,而无明显疲劳或衰竭状态,使用平喘药物的同时,用无创鼻(面)罩正压通气.但症状加重迹象者,应尽快插管.
d.神志状态:极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊,甚至呼吸减慢,节律不规则时,应立即进行人工通气.切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气.
④其他的治疗及注意事项
a.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡.
b.综合治疗:包括气道护理、胃黏膜保护等;
c.急性发作时,无机械通气条件下禁用镇静剂.
d.抗生素治疗仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人.