婴幼儿

常见症状:喘息、哮鸣音、气喘、剧烈运动后哮喘、小儿咳嗽、呼吸困难、面色苍白、手指发绀或坏死、口唇发绀、呼吸道狭窄、反复上呼吸道感染
儿童哮喘起病可因不同年龄,不同诱因有所不同,婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发,起病较缓,而儿童哮喘多由吸入变应原诱发,起病较急.哮喘发病初主要表现为刺激性干咳,随后出现喘息症状,喘息轻重不一.轻者无气急,双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长;重者出现严重的呼气性呼吸困难,烦躁不安,端坐呼吸,甚至出现面色苍白,唇、指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现.体检时可见三凹征.呼气时肋间饱满,叩音两肺呈鼓音,肝上界下移,心界缩小,表现有明显的肺气肿存在,全肺可闻及哮鸣音,如支气管渗出较多,可出现湿性?音,严重病例由于肺通气量极少,两肺哮鸣音可以消失,甚至听不到呼吸音.哮喘一般自行或给予药物后缓解.本病为反复发作,部分病人有明确的季节性,夜间发病较多.发作间歇期,多数患儿症状可完全消失,少数患儿有夜间咳嗽、自觉胸闷不适.
1.婴幼儿哮喘的特点        (1)日间或夜间咳喘明显,运动后加重.
(2)病理上以黏膜肿胀、分泌亢进为主,哮鸣音音调较低.
(3)对皮质激素反应相对较差.
(4)易患呼吸道感染.
2.儿童哮喘的特点
(1)多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏.
(2)发病季节与变应原类型有关.
(3)有明显的平滑肌痉挛,哮鸣音音调高.
(4)对糖皮质激素反应较好.
3.咳嗽变异性哮喘的特点
(1)长期咳嗽,无喘息症状.
(2)咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重.
(3)抗生素治疗无效.
(4)支气管扩张药及糖皮质激素有特效.
(5)部分患儿存在呼吸道过敏.
(6)一些患儿最终发展成支气管哮喘. 儿童支气管哮喘根据年龄和临床表现不同分成3种:婴幼儿哮喘、儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘.
3.婴幼儿哮喘诊断标准
(1)年龄<3岁,喘息≥3次.
(2)发作时肺部有哮鸣音,呼气延长.
(3)有特应性体质(湿疹,过敏性鼻炎).
(4)有哮喘家族史.
(5)除外其他喘息性疾病.有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断婴幼儿哮喘;喘息发作2次,并具有第(2)、(5)条,诊断为可疑哮喘或喘息性支气管.如同时具有第(3)和(或)第(4)条时,可考虑给予治疗性诊断.
4.儿童哮喘诊断标准
(1)年龄>3岁,喘息反复发作.
(2)发作时两肺有哮鸣音,呼气延长.
(3)支气管舒张剂有明显疗效.
(4)除外其他原因的喘息、胸闷和咳嗽.
(5)对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者,可作以下任何一项支气管舒张试验:用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入;1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg,最大量不大于0.3ml/次,15min后,观察有无明显疗效.
5.咳嗽变异性哮喘诊断标准
(1)咳嗽持续或反复发作(夜间,清晨,运动,痰少,无感染).
(2)气管舒张剂治疗有效(必须标准).
(3)皮肤变应原试验阳性,有过敏史或家族史.
(4)气道呈高反应性,支气管激发试验阳性.
(5)除外其他慢性咳嗽原因.

1.嗜酸细胞计数
大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106/l(300/mm3).痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶.
2.血常规
红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常,但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加.若合并细菌感染,两者均增加.
3.胸部x线检查
缓解期大多正常,在发作期多数患儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加;有合并感染时,可出现肺部浸润,以及发生其他并发症时可有不同征象,但胸部x线有助于排除其他原因引起的哮喘.
4.过敏原检查
检查变应原目的是了解哮喘患儿发病因素和选择特异性脱敏疗法.皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验,一般在上臂伸侧进行.主要有三种方法:①斑贴试验用于确定外源性接触性皮炎的致敏物;②划痕试验主要用于检测速发反应的致敏物,于试验部位滴一滴测试剂,然后进行划痕,划痕深度以不出血为度,20分钟后观察反应,阳性反应表现为红晕及风团.此法优点是安全、不引起剧烈反应,但缺点是不如皮内试验灵敏;③皮内试验敏感性较高,操作简便,不需特殊设备,是目前特异性试验最常用方法,一般用以观察速发反应,也可观察延迟反应.皮内试验注射变应原浸液的量为0.01~0.02ml,一般浸液浓度用1:100(w/v),但花粉类多用1:1000~1:10000浓度.皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原,故皮试前24~48小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物,以免干扰结果.
血清特异性免疫球蛋白ige测定也很有价值,血清总ige测定只能反映是否存在特应质.
5.肺功能检查
肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义.肺功能检查主要用于5岁以上的患儿,对于第一秒用力呼气量fev1≥正常预计值70%的患儿,可选择支气管激发试验测定气道反应性;对于fev1小于正常预计值70%的疑似哮喘患儿,选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘.呼吸峰流速pef的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标,儿童日间pef变异率＞13%,可作为诊断可变的气流受限的指标之一.支气管激发试验阳性不能确诊哮喘,因其亦可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、支气管发育不良(bpd)等疾病.
6.血气分析
血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查,特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例,可用来指导治疗.将哮喘发作分为三度:①轻度氧饱和度＞0.95,ph正常或稍高,pao2正常,paco2稍低,提示哮喘处于早期,有轻度过度通气,支气管痉挛不严重,口服或气雾吸入平喘药可使之缓解;②中度ph值正常,pao2偏低,paco2仍正常,则提示患者通气不足,支气管痉挛较明显,病情转重,必要时可加用静脉平喘药物.③重度氧饱和度＜0.92,ph值降低,pao2明显降低,paco2升高,提示严重通气不足,支气管痉挛和严重阻塞,多发生在哮喘持续状态,需积极治疗或给予监护抢救.
7.其他实验室检查
呼出气一氧化氮(eno)浓度测定和诱导痰技术在儿童哮喘诊断和病情监测中发挥着一定的作用.

由于哮喘的临床表现并非哮喘特有,所以,在建立诊断的同时,需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽.
1.心源性哮喘心源性哮喘常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、急性肾炎并发严重循环充血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征.常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律.胸部x线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏b超和心功能检查有助于鉴别.若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险.
2.气管内膜病变气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变,引起气管阻塞时,可以引起类似哮喘的症状和体征.通过提高认识,及时做肺流量容积曲线,气管断层x光摄片或纤维支气管镜检查,通常能明确诊断.
3.气管异物 参见气管支气管异物.
4.喘息型慢性支气管炎实际上为慢性支气管炎合并哮喘,多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期.有肺气肿体征,两肺可闻及水泡音.
5.支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音.但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部x线摄片、ct或mri检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断.
6.变态反应性肺浸润见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等.致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史,症状较轻,可有发热等全身性症状,胸部x线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发.肺组织活检也有助于鉴别.

1.治疗原则
为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛,改善肺通气功能,控制感染.急性发作的治疗主要包括吸氧、支气管扩张药和皮质类固醇.所用药物种类和剂量取决于哮喘发作的严重性.上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的.
2.平喘药物
主要包括两大类,即拟交感胺类和共碱类.拟交感胺类药物根据其对细胞受体(α或β)作用不同而异.其作用主要是刺激腺苷酸环化酶,使细胞内三磷酸腺苷(atp)转变为环磷酸腺苷(camp)增加,从而稳定细胞膜,抑制生物介质释放和减轻支气管黏膜的充血及水肿,达到舒张平滑肌的作用;茶碱类药物则抑制磷酸二酯酶,使camp不能很快分解为5'amp,而维持细胞内camp的浓度,从而达到舒张支气管的作用.
(1)常用似交感胺类药物 兴奋α受体和β1受体药,应用后可出现面色苍白、头痛、呕吐、心悸、心律不齐和血压增高等副作用,已逐渐被β2受体兴奋剂替代.而后者对β2受体有高度选择性,治疗剂量能显著扩张支气管平滑肌,而对心脏等方面作用较少,但亦有时表现轻度恶心、呕吐、偶可因刺激骨骼肌β2受体引起肌肉震颤、心悸.长久使用,可产生耐药性.
(2)茶碱类药物 是最常用的支气管扩张剂.临床应用的氨茶碱,为茶碱乙二胺复盐(含茶碱 80%~85%).急性发作者,如口服无效,可由静脉注入,以5%~10%葡萄糖液稀释,在30分钟内缓慢注入.如已采用氨茶碱治疗.(在6小时内),应将剂量减半.以后可给予维持量.1~9岁小儿,可选择氨茶碱静点,有条件时应测氨茶碱血浓度,治疗哮喘的有效血浓度为10~20μg/ml.每6~8小时给药一次.有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值,寻找最佳投药方案.病情稳定后,可每隔2~3月监测浓度一次.
(3)抗胆碱能药主要有 ①异丙托品 为阿托品的异丙基衍生物,对气管平滑肌有较高的选择性,能阻断迷走神经胆碱纤维引起的支气管取长补短收缩作用.主要作气雾吸入.婴儿疗效优于学龄儿童,治疗剂量一般不引起分泌物黏稠,不干扰纤毛的清除力.有人推荐抗胆碱能药和β2兴奋剂联合应用,可提高平喘疗效较好.②东莨菪碱具有舒张支气管平滑肌,抑制腺体分泌,改善通气功能和镇静作用.可肌注或加入葡萄糖液中缓慢静点,同时亦有减慢心率和轻度降压作用,对伴有心动过速者可减少氨茶碱对心血管的不良反应.
(4)α受体阻滞剂 常用制剂为酚妥拉明它可扩张小血管,缓解肺动脉痉挛,增加心脏收缩力和扩张痉挛的支气管,对疏通肺循环,调节通气/血流比例有效.常与β受体兴奋性,改善毛细血管通透性以及稳定溶酶体酶等作用,不但能使痉挛的支气管扩张,而且可消除气道炎症反应.过去皮质激素主要用于哮喘持续状态和慢性顽固性哮喘发作病人,但在重症发作时也可静滴氢化可的松、地塞米松等,一般病情好转后改用强的松等口服,并逐渐减量维持.长期口服皮质激素的弊端是会导致肾上腺皮质功能受损,一旦停药或减量有时可出现肾上腺皮质功能不全症状或再次诱发哮喘.

小儿支气管哮喘在预防时,应注意以下几点:
1、尽可能避免诱发因素,注意保暖.规避花粉,可以降低春季花季对过敏性哮喘的影响.
2、居室温度适宜,空气清新.避免吸入尘埃、油烟、煤气等.儿童患者对气温变化很敏感,如气温突然变冷或气压降低,常可激发哮喘发作.
3、平时注意加强体格锻炼,常去户外活动,增强体质,提高抗病能力.
4、减少对患儿的精神刺激,消除精神负担,鼓励患儿树立抗病的信心.