尿路梗阻的诊断检查由于梗阻的部位、程度及病因等不同.诊断手段也有差异,因此早期诊断也比较困难.但早期诊断又十分重要,关系到治疗结果与出现的病理生理学改变的恢复.一般.上尿路梗阻与下尿路梗阻在诊断的原则上也有不同.1.病史与体检 ①上尿路梗阻开始多无症状,待发展到一定程度.出现肾积水、肾功能衰竭(双侧)或在偶然的情况下(如常规查体)始被发现,有的时候是和原发病变同时发现(继发性上尿路梗阻),而下尿路梗阻多有排尿的症状;②反复发作的尿路感染;③原发病的特异性表现;④肾区或膀胱区肿块.肾积水或胀大的膀胱;⑤尿频、尿急、排尿困难或尿潴留,有时有尿痛、血尿,多见于下尿路梗阻;⑥疼痛(如肾积水、肾盂内压力增加过快,刺激肾包膜而致疼痛),间歇性肾积水;⑦无尿、少尿或多尿等尿量变化;⑧贫血、进行性肾功能衰竭;⑨肾小管功能减退的特殊症状;⑩高血压.2.尿路梗阻的超声波检查 b超检查已成为尿路梗阻的首选方法,简单、无创,肾功能衰竭的患者也可以进行检查.其可以清楚地显示肾实质、肾盂及输尿管的状态,对肾积水、输尿管扩张均能做出判断.同时也可以显示梗阻的部位.超声检查也可以对病因做出初步诊断,例如结石、肿瘤、彩色多普勒超声显像,近年来已被广泛应用于临床,其除有上述诊断价值外,还对肾供血及肾实质的血流状态提出参考价值,对剩余肾功能的评估也有意义.其对下尿路梗阻也有同样的诊断价值,能显示下尿路梗阻状态、膀胱病变、残尿量,对前列腺病变及后尿道改变的诊断也有帮助.3.尿路梗阻的静脉尿路造影目前仍是常用的诊断方法.但已有肾功能衰竭的患者慎用.本检查有时因梗阻严重(指单侧输尿管)、肾血流量减低、肾小球滤过率低、造影剂排出较少而显影不良,此时可采用一些特殊措施,以达到诊断的目的:①静脉连续滴注造影剂(造影剂用量较平时大,但应控制在平时2倍剂量之内),可能把已有扩张的肾盂、肾盏、变薄的肾实质及扩张的输尿管显示清楚;②注入造影剂后,把拍片时间延迟到24~36小时,可获得比较清楚的尿路造影.急性尿路梗阻时,静脉尿路造影可显示较健侧肾密度加大(显影浓)的肾实质影像,肾影增大,显影迟缓,肾盂、输尿管扩张.约有l/5的急性梗阻患者造影可见肾及输尿管周围有造影剂外渗.4,逆行尿路造影 在上尿路梗阻时,困肾功能欠佳,ivu造影失败,为了解梗阻的部位及其病变状态,可进行逆行性尿路造影.但此操作需通过膀胱镜检查及输尿管插管,增加了患者的痛苦,并有造成上行性感染的可能,故应严格掌握适应证及无菌技术.本方法除有显影诊断的意义外,还能作为肾功能测定及肾尿液检查,对了解病理改变,评估肾脏功能、决定治疗方案有帮助.5.顺行性肾盂尿路造影 又称“穿刺肾盂尿路造影”,在b超引导下.直接穿刺肾盂,注射造影剂,行肾盂尿路造影.所有的造影剂应是用于ivu的造影剂,注意不能超量.常用的造影方法是:①经穿刺针直接注入造影剂;②经皮穿刺,置入导管,通过导管注入造影剂.本方法显影清楚,可显示扩张的肾盂、肾盏病况及输尿管梗阻的部位及病况,同时可以由此抽取尿液行进一步检查及进行肾盂内压力测定(whitaker试验).必要时,还可通过穿刺针置入双j导管(越过输尿管梗阻)行暂时性引流处置.6.腹部x线平片 可观察肾脏轮廓、大小,有无输尿管、膀胱区结石,有无胸、腰椎及腰大肌阴影改变,有无骨转移瘤,有无前列腺、精囊钙化等,有助于病因诊断.7.排尿性膀胱尿道造影 经尿道或经耻骨上膀胱穿刺把造影剂注入膀胱,令患者做排尿动作,同时用x线拍片或动态观察,可全面了解膀胱排尿时的动态相,有无膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、尿道狭窄等.8.尿流动力学检查 是近年来下尿路梗阻诊断及鉴别诊断的重要进展之一.此法除能提供病因诊断的一些条件外,还能说明目前膀胱功能状态,对评估治疗效果与预后均有帮助.9.肾盂压力测定 对判定早期上尿路梗阻及其对肾功能的影响有重要意义,且可作为手术与否的指征.无梗阻时,肾盂压力为l.18~1.47kpa(10~15 cmh2o).一般来讲,即使有轻度的梗阻,但压力仍在此范围时,也无手术治疗的必要.如果压力超过上述范围时,说明有对肾功能、肾实质有影响的梗阻存在,行肾盂压力测定的同时,可以分别行肾盂梗阻下输尿管及膀胱压力测定,同时行肾盂尿液分析,有助于判定梗阻侧功能状态,指导治疗.本试验的结果受很多因素的影响,本身也有一定的创伤性,不宜重复,故其应用受到一定的限制.10.尿路(形态、功能)核医学检查 对上尿路梗阻性疾病的诊断及肾机能判定有重要意义.(1)肾图及利尿性肾图:常规肾图对识别上尿路梗阻有意义,但重要的是“利尿性肾图”(用131i -hippuran或99m tc-dtpa行标准肾图,3分钟后,静脉内灌注呋塞米0.5 mg/kg,再行肾图).利尿性肾图在临床上应用价值颇大,其诊断符合率为92%,同时还可以观察标记物排出时间,测定标记物半排出量时间(在10分钟内说明没有梗阻,20分钟以上说明有梗阻).(2)闪烁扫描照相:常规用99m tc-dtpa闪烁扫描照相可显示肾脏大小、功能状态等.近来又有用标记红细胞行闪烁照相,可以测定肾脏血流量,两肾对比可以了解梗阻侧肾功能损伤程度,作为手术治疗的参考.11.ct与mri 对形成尿路梗阻的病因学诊断有帮助.其检查的意义在于:①可以清楚地显示肾脏的大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变(肿瘤、囊肿等)及剩余肾实质的状态,还能鉴别肾积水与肾囊肿,对下尿路梗阻、膀胱、前列腺正常或异常病变可清楚显示;②可以辨认尿路外(特别是腹后壁或盆腔)能引起尿路梗阻的病变;③行断层扫描的同时进行强化造影可了解肾脏的功能状态.12.血管造影 对某些先天畸形的诊断有帮助,适应证范围较小,要严格掌握.
