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常见症状:面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸食欲不振、腹胀、便秘、腹泻
1.一般临床表现
(1)贫血 贫血起病隐匿,特别是维生素b12缺乏者常需数月.而叶酸由于体内储存量少,可较快出现缺乏.某些接触氧化亚氮者、icu病房或血液透析的患者,以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏,临床上一般表现为中度至重度贫血,除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短心悸外,严重贫血者可有轻度黄疸可同时有白细胞和血小板减少,患者偶有感染及出血倾向
(2)胃肠道症状 胃肠道症状表现为反复发作的舌炎,舌面光滑乳突及味觉消失食欲不振腹胀、腹泻及便秘偶见.
(3)神经系统症状 维生素b12缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状,主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致.表现为乏力手足对称性麻木感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难.小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱.部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前.
上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存在也可单独发生同时存在时其严重程度也可不一致.
2.特殊类型临床表现
(1)热带口炎性腹泻(热带营养性巨幼细胞贫血) 本病病因不清楚.多见于印度东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者.临床症状与麦胶肠病相似.血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正.缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发.
(2)乳清酸尿症 乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病.除有巨幼细胞贫血外尚有智力低下及尿中出现乳清酸结晶.患者的血清叶酸或维生素b12的浓度并不低,用叶酸或维生素b12治疗无效,用尿嘧啶治疗可纠正贫血.
(3)恶性贫血 恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子,因而不能吸收维生素b12而发生的巨幼细胞贫血发病机制尚不清楚似与种族和遗传有关.

巨幼细胞贫血的诊断:一、实验室检查1.血象属大细胞性贫血,mcv>100fl.约半数患者可呈现全血细胞减少,三系减少严重者酷似再生障碍性贫血.血涂片中的红细胞大小不等和大卵圆形红细胞为主.中性粒细胞核分叶过多,可有6叶或更多的分叶.网织红细胞数正常或轻度增多.2.骨髓象骨髓增生明显活跃.红细胞系统明显增生,幼红细胞比例可达40%~50%或以上,并出现巨幼红细胞系列,与正常幼红细胞系列并存.红系所占比例及巨幼红系列所占比例的高低,与贫血的程度成正比.贫血严重者,早期发育阶段的巨幼红细胞(巨原红及巨早幼红细胞)所占比例也越高.易见howell—jolly小体、嗜碱点彩等.粒细胞系列相对减少,但本病早期就先于巨幼红细胞出现巨粒细胞(以巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞为多见),以及分叶核粒细胞有分叶过多现象.巨核细胞数大致正常或增多.贫血严重者也可出现巨幼细胞特征的变化.3.生化检查 血清胆红素可稍增高,血清叶酸和维生素b12水平下降,分别低于6.81nmol/l(3ng/ml)和74pmol/l(100ng/ml);红细胞叶酸水平降低,低于227nmol/l(100ng,/ml).血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常.4.特殊实验室检查(1)血清维生素b12和叶酸测定:目前用放射性核素法测定.正常血清维生素b12的浓度为200-900mg/ml,如低于100ng/ml,即可确认维生素b12缺乏.血清叶酸<3ng/ml或红细胞叶酸<100ng/ml有诊断意义.(2)放射性核素维生素b12吸收试验和内因子含量测定:如疑为恶性贫血应做放射性核素维生素b12吸收试验(schilling法)及内因子含量测定.正常人每日尿中排出量是口服量的17%(9%--36%),恶性贫血患者每日仅排出口服量的0~1.25%(平均0.5%),如患者加服内因子后,排出量增加,转为正常,则有助于恶性贫血的诊断.正常人胃液中内因子的含量注射组胺后1小时分泌2000~l8000u,恶性贫血则在200u以下,其他尚有血清内因子抗体的测定也有助于恶性贫血的诊断.(3)组胺酸负荷试验:亦称亚胺甲基谷氨酸(figiu)排泄试验.亚胺甲基谷氨酸是组氨酸转变为谷氨酸的中间产物,在叶酸缺乏时,figlu自尿中排出增多.一次口服组氨酸15g,正常人3-8小时排出低于2mg/h,叶酸缺乏时排出大于3.5mg/h.(4)叶酸缺乏时诊断性治疗试验:缺乏实验条件时可采用叶酸或维生素b12做治疗试验,具有鉴别诊断价值,但应分别采用.疑为叶酸缺乏者,治疗前5~10天停用含叶酸食物,用叶酸100mg,口服,每日一次,用药后3~5天后自觉症状好转,网织红细胞开始上升,7~10天达高峰,即出现网织红细胞反应可帮助确定叶酸缺乏.维生素b12缺乏者采用叶酸治疗可使血象改善,但不能缓解神经系统症状.疑为维生素b12缺乏者,采用维生素b12治疗出现网织红细胞反应可帮助确定维生素b12缺乏.二、诊断根据贫血的临床表现以及细胞形态改变,结合血中维生素b12、叶酸含量测定,诊断并不困难;但应与引起全血细胞减少、大细胞性贫血及骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别,特别是mds中的难治性贫血(refractory anemia)、急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia,anll)中的红血病(erythrocytic myelosis)和红白血病(erythroleukemia,el)、甲状腺功能减退、肿瘤化疗后及先天性细胞生成异常性贫血等.鉴别诊断:需鉴别诊断的疾病有:①骨髓增生异常综合征;②急性红白血病;③肝脏疾患;④甲状腺功能减退;⑤妊娠.

1、全血细胞减少性疾病;
2、急性红白血病(红血病期);
3、骨髓增生异常综合症;
4、无巨幼细胞改变的大细胞性贫血:如部分甲低、刚脏疾病、酒精中毒等.

1.一般治疗
治疗基础疾病,去除病因.加强营养知识教育纠正偏食及不良的烹调习惯.
2.补充叶酸或维生素b12
(1)叶酸缺乏 口服叶酸.胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙,直至血红蛋白恢复正常.一般不需维持治疗.
(2)维生素b12缺乏 肌内注射维生素b12,直至血红蛋白恢复正常.恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗,每月注1次.维生素b12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一,有时需大剂量、长时间(半年以上)的治疗.对于单纯维生素b12缺乏的患者,不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素b12的缺乏,特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重.
(3)严重的巨幼细胞贫血 患者在补充治疗后要警惕低血钾症的发生.因为在贫血恢复的过程中,大量血钾进入新生成的细胞内,会突然出现低钾血症,对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐.