胃病患者

无传染性

常见症状:腹部胀痛、胀满、嗳气和返酸、饭后明显、呕吐、消瘦、脱水、尿少、便秘
一般病人都有较长溃疡病史,随病变的进展,胃痛渐加重,并有嗳气、反胃等症状.病人往往因胃胀而厌食,抗酸药亦渐无效.胃逐渐扩张,上腹部饱满,并有移动性包块.由于呕吐次数增加,脱水日见严重,体重下降.病人头痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出现虚脱.由于胃液丢失过多,可发生手足搐搦,甚至惊厥.尿量日渐减少,最后可发生昏迷.
体征:消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性,可出现维生素缺乏征象,口唇干,舌干有苔,眼球内陷.上腹膨胀显着,能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波.叩诊上腹鼓音、振水音明显.能听到气过水声,但很稀少.chvostek征和trousseau征阳性.

1.实验室检查
血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血,血生化显示钠、钾、氯都低于正常,二氧化碳结合力和ph值升高,二氧化碳分压亦高,呈低钾性碱中毒.非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常.由于长期饥饿,可出现低蛋白血症.如贫血严重,大便潜血阳性,应考虑恶性溃疡可能性.胃液检查,良性溃疡病的胃液酸度高.如胃液中盐酸缺乏,须进一步做细胞学检查,以及其他检查以排除肿瘤.
2.其他辅助检查
(1)x线检查除透视下能见到巨大胃泡以外,应在洗胃后作x线钡剂胃肠造影.可清楚地看见扩大的胃和排空困难.如为幽门痉挛,可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象.一般在注射阿托品或山莨菪碱(654-2)后可观察到幽门松弛,因此容易鉴别.但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起的幽门狭窄,则难以在x线照片上区别.经一段时间内科治疗以后,再作造影,如幽门梗阻情况好转,则可以说明有水肿的因素存在.
(2)胃镜检查纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂,以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化,并可以看出溃疡的大小、位置与形态.对可疑恶性的病例,须作活组织检查.
(3)盐水负荷试验先将胃内存积的内容物抽吸干净,然后于3~5分钟内注入生理盐水700ml,30分钟以后再吸出胃内盐水.若抽出不及200ml,说明无幽门梗阻;若抽出超出350ml以上,则认为有梗阻存在.

有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状,必要时进行x线或胃镜检查,诊断不致困难.需要与下列疾病相鉴别.
1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿
有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食.经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻.
2.胃癌所致的幽门梗阻病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见.晚期上腹可触及包块.x线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊.
3.十二指肠球部以下的梗阻性病变
如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁.x线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位.
4.胃幽门部硬癌 病期较溃疡性梗阻短,x线钡餐检查出现幽门部充盈缺损.胃镜加活检可明确诊断.
5.成人幽门肥厚症 x线钡餐发现幽门管细小而外形光滑,十二指肠球底部有凹形阴影.
6.十二指肠球部以下的梗阻 如十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征;环状胰腺、胰头癌等.
7.胃黏膜脱垂间歇性上腹痛 制酸剂不能缓解,改变体位如左侧卧位时可能缓解.x线钡餐表现为十二指肠球部“降落伞”状缺损.

(一)治疗
1.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 对病史较长之严重患者,应首先纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱.
(1)轻症患者:由于溃疡病所致之幽门梗阻,胃酸一般较高,呕吐后丢失的氯多于钠,故补液可全部用生理盐水,待尿量增至每40~50ml/h后,则可由静脉补充氯化钾,此法常可使脱水和轻度低氯性碱中毒得到纠正.
(2)危重患者:二氧化碳结合力超过30mmol/l或血氯低于85mmol/l,则除纠正脱水外,尚可静脉给予2%氯化胺溶液.但此种溶液不仅对肝脏有影响,且治疗效果也欠佳,现多已不用.近年来,多应用0.1mol hcl溶液作静脉滴注治疗低氯性碱中毒,效果良好,补氯量可根据血cl-的测定来计算:
补氯量(mmol/l)=血氯下降值(mmol/l)×体重(kg)×0.25
所得的mmol/l数,按0.1mol等渗hcl溶液1mmol=10ml计算补给.
例如:一幽门梗阻患者,体重60kg,血氯测定为75mmol/l,按以上公式计算则为:
补氯量=(103-75)×60×o.25=420mmol,即需补0.1mmol的hcl 4200ml
盐酸溶液须经静脉插管缓慢滴入腔静脉,并应在24h输完.在输注期间,应根据na+、k+丢失情况,加入等渗盐水及氯化钾溶液,同时应每4~6h重复测定k+、na+、cl-及二氧化碳结合力,随时调整治疗方案.
2.改善营养 幽门梗阻患者由于长期呕吐,营养情况一般较差,因此除纠正脱水及电解质紊乱外,尚应补给足够的热量,以免过度消耗自身的脂肪和蛋白.但一般的静脉补液,每天所供给的热量有限,故对病情较重营养很差的患者,应给予全胃肠外营养.
3.胃肠减压 有效的胃肠减压不但可以解除胃潴留,同时也可使胃本身的血液循环及黏膜的炎症得到改善.对一些较重的患者,可用等渗盐水洗胃,以便使黏膜迅速恢复,有利于手术或进一步检查.如梗阻系因水肿或痉挛所致,经减压后,随着水肿的消退,症状可以得到缓解.
4.手术治疗 幽门梗阻为溃疡病手术治疗的绝对指征,但手术方式的选择,则应根据病人情况,设备条件以及技术力量来决定.应以安全、有效并能根治溃疡为原则.
(1)术前准备:术前准备要充分,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,改善营养状况,洗胃3天以上.消除胃局部的炎症与水肿.
(2)手术方法:
(1)胃空肠吻合术:方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用.对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用.
(2)胃大部切除术:如患者一般情况好,在我国为最常用的术式.
(3)迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜.
(4)高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果.幽门梗阻患者术前要作好充分准备.术前2~3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿.输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱.
手术治疗胃溃疡幽门梗阻仍以胃大部切除毕Ⅱ式手术为主.也可考虑行选择性迷走神经切断术加胃窦切除术(sv a),毕Ⅰ式或Ⅱ式吻合.术后远期疗效优良,溃疡复发率低.对于du伴幽门梗阻者,除以上手术外还可选用扩大壁细胞迷走神经切断术加幽门扩张术,或附加引流术.单纯胃空肠吻合术不宜采用,因复发率(吻合溃疡)高达30%~50%.
(二)预后
经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素.经手术治疗解除梗阻后,90%以上可获得满意疗效.

幽门梗阻的病人忌用抗胆碱能或抗毒蕈碱药物,避免加重消化道平滑肌的紧张性而增加梗阻.患者可进清流质,凡有渣及牛奶等易产气的流质均不可食,有渣的食物包括蔬菜、肉品等.除饮食要注意外,限制烟酒、保持充足的睡眠、适度的运动是基本有效的方法.