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心脏损伤

心脏损伤常发生于“心脏损伤的危险区”(上界起自锁骨、下界至肋弓、两侧外界为乳头线),受到开放性或闭合性损伤.因此,常分为贯穿性损伤和非贯穿性损伤.
心脏贯穿性损伤大多是由于枪弹、弹片、尖刀等锐器穿入所致,少数可因胸骨或肋骨折断猛烈向内移位穿刺所引起,此外尚有心血管外科手术或侵入性导管检查或造影等所致的医源性损伤.损伤的心脏部位依次是右心室、左心室、右心房、左心房等.主要表现为心包填塞和/或出血性休克,两者有所侧重.
诊断一般不难.任何胸壁心脏危险区的贯穿伤,以及颈根部、上腹部、胸部、后胸壁或纵隔所贯穿伤,应提高警惕有损伤心脏的可能.在上述区域尤其是心前区有伤口,且短期内出现重度低血压、重度休克者,几乎可确立心脏损伤的诊断.
任何胸腹部外伤的病人,估计失血量与休克程度不符合,经足量输血而无迅速反应者,或初期低血压经血容量补充后迅速改善,但不久又再度出现,甚至发生心搏骤停者亦多为心包填塞所致.由于病情急、重,无须作过多检查,诊断明确即应积极手术治疗.即使心脏停跳约10分钟之内亦应积极手术抢救,可取得较理想的抢救成功率.由于条件限制,术中应回输自体胸血,术毕大剂量联合应用有效抗生素.

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常见症状:大出血、心跳停止、呼吸停止
病人可表现为胸痛,并向肩部和肩胛间放射.钝性伤者,约30%患者有前胸壁伤痕,锐性伤者则可见胸壁伤口.同时还可表现为气急、苍白、大汗等,但这些均为非特异性症状.还可以出现呼吸困难乏力气短等症状.
重症患者入院时多数表现为出血性休克心包压塞症状,病情危急.

心脏损伤的诊断检查:(一)心脏损伤史采集要点1.受伤情况致伤原因、时间和地点;暴力作用部位、方式(直接或间接).2.伤后表现主要症状(胸痛、心悸、气促、口渴、神志改变);病情演变的缓急.3.伤前情况有条件时应了解过去有无心脏病史.(二)心脏损伤体格检查要点1.全身情况神志状况、呼吸、脉搏和血压等生命体征.2.局部情况胸前壁软组织损伤是否位于心脏伤危险区.尤其伴胸骨及肋骨骨折者,注意有无心律失常、心脏杂音、beck三联征(动脉压降低,静脉压升高,心搏微弱及心音遥远)、失血性休克、大量血胸的表现.(三)心脏损伤辅助检查要点1.实验室检查血常规;心肌酶学(ck—mb),特别是肌钙蛋白1(tnt)或肌钙蛋白t(tn1)仅存在于心肌内,对心脏损伤诊断特异性高.2.胸部x线可了解心脏周围脏器损伤共存情况,如胸骨骨折、多根肋骨骨折、膈心包撕裂伤(可致心脏脱位);有无合并心脏异物等.3.心电图了解有无心动过速、早搏、st段抬高、t波低平或倒置等改变.4.超声心动图了解心脏结构和功能改变,尤其是外伤性室间隔穿孔、瓣膜损伤、迟发性心包填塞、合并心脏异物等.采用经食管超声心动图(tee)可提高心脏伤的检出率,并可减少超声探头经受伤胸部检查的痛苦.(四)心脏损伤进一步检查项目l.心包穿刺 怀疑急性心包填塞者,紧急时可考虑使用,即使抽出少量(30ml)心包积血,亦可明显改善血流动力学.但应注意即使穿刺阴性亦不能除外心包填塞.2.开胸探查 病情进展迅速、高度怀疑心脏破裂时,上述辅助检查常难实施,应紧急手术探查明确诊断,及时治疗.心脏损伤的鉴别诊断:1.原有心脏病尤其是伤后早期漏诊,而数月甚至数年才出现心功能不全者.应了解既往心脏病史,结合胸部外伤史,动态观察,不难鉴别.2.胸壁创伤伴肋骨骨折时亦可有血胸、普通心肌酶学改变,但tni、tnt不高.

心脏锐性枪弹或刀刺伤,往往在胸壁有明显的伤口,根据伤口部位,再结合出血性休克症状,多数病人在受伤现场即能得到初步诊断.不少患者因心包压塞和出血,入院时呈休克状态,但也有些病人入院时血压正常.如拍摄胸部x射线片,则可见心影增宽.
就心脏压塞诊断而言,物理检查发现往往不可靠.所谓beck的心包填塞“三联征”(低血压,静脉怒张和心音不清)常单独出现,而很少以联合形式.假如有颈静脉怒张,在除外其他诊断之前应怀疑心脏压塞.然而,在心包填塞的同时,如存在低血容量,则可无颈静脉怒张.
在急诊室心脏听诊本来就困难,心音遥远或奇脉不一定能获得且不可靠.入院心电图所示各导联电压幅度的普遍下降往往因不明确而被遗漏,胸部x片上所示的心影普遍增大有助于心脏压塞诊断,但急性期心包延伸有限,心影可示饱满增大,但并不一定显著扩大.
超声心动图在诊断心包积液和心脏压塞方面有极高的准确性.
心包穿刺为有创检查方法,既可明确诊断,又有治疗作用.通常在剑突下或剑突肋间角进针,与皮肤呈30º~40º,针头指向左肩.当进针时,维持吸气状态.可将心电图导联线连接于针尾,一旦针头接触心肌,即可显示心电波形.如抽吸得血液经放置后不凝固,即证实诊断.如穿刺针头误入心腔,血液静置后凝固.
ct和mri虽然极具诊断价值,但对危急病人会因搬运和检查操作而延误抢救时机.如果患者病情稳定,上述的常规检查不能确诊,才考虑应用.

卧床休息.心电图监护,密切观察.给氧纠正低氧血症.补足血容量维持动脉压.如发现心律失常,给予抗心律失常药物治疗:非低容量低血压症需滴注多巴胺、肾上腺素等升压药.心力衰竭应用洋地黄类药物.
伤者如有脸色苍白、出冷汗、脉搏消失等征象,很可能是肝、脾、大血管破裂,腹部可用床单、衣物等加压包扎后快速转运附近医院治疗.

好评医生-心脏损伤
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