无人群限制

临床表现在病程中因有多脏器受累,故急性肝衰竭的临床症状复杂多样.起病急,病情演变进展迅速.1.急性肝衰竭的早期症状(1)黄疸:有3个特点.1)黄疽出现后在短期内迅速加深.如总胆红素>17l μmol/l;同时具有肝功能严重损害的其他表现,如出血倾向、凝血酶原时间延长、alt升高等.若只有较深黄疸,无其他严重肝功能异常,示为肝内淤胆.2)黄疸持续时间长,一般消长规律为加深、持续、消退三个阶段.若经2~3周黄疸仍不退,提示病情严重.3)黄疸出现后病情无好转:一般急性黄疸型肝炎,当黄疸出现后,食欲逐渐好转,恶心、呕吐减轻.如黄疸出现后1周症状无好转.需警惕为重型肝炎.(2)持续低热:病初可有低热,黄疸出现后体温下降至正常.若黄疸同时伴有持续性低热.提示有肝细胞坏死或内毒素血症.(3)一般情况极羞:如乏力、倦怠、无食欲,甚至生活不能自理.(4)明显消化道症状;急性肝衰竭的表现为频繁恶心,呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹.(5)出血倾向:如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血,少数有上消化道出血等,提示凝血功能障碍、肝功能衰竭.(6)腹水迅速出现:因白蛋白半衰期较长(2周左右),一般在病后2~3周才出现低白蛋白血症.病程超过2~8周者多有腹水.(7)性格改变:如原性格开朗,突变为忧郁;或相反.睡眠节律颠倒、语言重复、不能构思、定向障碍、行为怪癖、随地便溺等均为肝性脑病征兆,继而出现意识障碍,进入肝昏迷.(8)进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤、肌张力增高、锥体束征阳性、踝阵挛等,提示肝损害严重.(9)心率加快、低血压与内毒素血症有关,或提示有内出血.2.后期症状在病程的极期主要表现为肝性脑病,继而出现下列急性肝衰竭的症状,其间移行阶段不易截然分开.(1)脑水肿:当有踝阵挛、锥体束征阳性时.已有脑水肿;或有球结膜水肿、瞳孔散大固定,呼吸变慢、节律不规则,视乳头水肿,均为脑水肿表现.(2)凝血功能障碍和出血:出血部位以皮肤、齿龈、鼻黏膜、球结膜及冒黏膜等常见.1)血小板质与量异常:alf时血小板较正常小,电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊.无肝性脑病时血小板正常.因骨髓抑制、脾功能亢进、血管内凝血消耗,血小板可减少.2)凝血因子合成障碍:血浆内所有凝血因子均降低.但由于Ⅶ因子在肝外合成,反而增高.凝血酶原时间明显延长.3)dic伴局部继发性纤溶:血浆内纤溶酶及其激活物质均降低,而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加.(3)感染:以呼吸道感染最常见,其他有泌尿感染.多为g-杆菌、g+球菌感染,也可有厌氧菌及霉菌感染.(4)肾功能衰竭:fhf时肾功能异常达70%,急性肾小管坏死占半数.有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死表现.与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关.有报道称肾功能衰竭在fhf死因中占首位,值得注意.(5)电解质酸碱平衡紊乱:如低血钠、低血钙、低血镁、低血钾、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒和代谢性酸中毒等.(6)急性肝衰竭的其他症状:如低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等.3.慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上,一般有原慢性肝病的各种表现,可逐渐发生肝功能衰竭,也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象.

诊断检查1.凝血酶原时间测定此项检查为正确反映损害严重程度的最有价值的指标之一,有助于早期急性肝衰竭的诊断.本试验要求严格,需由有经验者负责,力求准确.本病表现为凝血酶原时间明显延长.2.胆碱酯酶测定此酶由肝细胞合成,故严重肝损害时血清胆碱酯酶明显降低.3.胆酶分离现象胆红素逐渐升高而alt却下降.80%的alt存在于肝细胞浆内,当肝细胞损害时,细胞膜通透性改变.alt逸入血液内.疾病早期alt可升高,随病情加重,到一定时期该酶已耗竭,加之其半衰期短,血清中alt下降,提示预后不良.4.ast/alt比例动态观察病后10日内测定.对预测病情及预后有一定意义.alt主要在肝细胞浆内,ast大多存在于线粒体内,正常ast/alt比值为0.6.当肝细胞严重损害时,ast从线粒体排出,其比值即>1.5.氨基酸(aa)测定包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析.由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢,由肝细胞合成人体必需的蛋白质.当严重肝损害时,aa不能被利用而引起aa代谢障碍及平衡失调.急性肝衰竭首先尿aa总量明显增加,血清中芳香族aa增高.支/芳比值由正常的3~3.5下降为<1,提示预后不佳.

急性肝衰竭的治疗概要:急性肝衰竭治疗目标是维持生命机能,期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植.密切观察患者精神状态、血压、尿量.甘露醇可提高alf并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率.急性肝衰竭的详细治疗:治疗alf的临床过程为进行性多器官功能衰竭,除中毒引起者可用解毒药外,其余情况均无急性肝衰竭的特效疗法.治疗目标是维持生命机能,期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植.1.一般措施 密切观察患者精神状态、血压、尿量.常规给予h2受体拮抗剂,以预防应激性溃疡.给予皮质类同醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素无明显效果.2.肝性脑病和脑水肿 肝性脑病常骤起,偶可发生于黄疸之前.常有激动、妄想、运动过度,迅速转为昏迷.有报道称,苯二氮受体拮抗剂氟马西尼(fiumazenil)至少能暂时减轻昏迷程度.Ⅳ期肝性脑病患者75%~80%发生脑水肿,是alf的主要死因.提示颅内压增高的临床征兆有:①收缩期高血压(持续性或阵发性);②心动过缓;③肌张力增高,角弓反张,去脑样姿势;④瞳孔异常(对光反射迟钝或消失);⑤脯干型呼吸,呼吸暂停.颅内压可在临床征兆出现前迅速增高,引起脑死亡,应紧急急性肝衰竭的治疗.过去常规从胃管注入乳果糖.但未证实对alf有肯定疗效.新霉素可能加速肾功能衰竭的发展.甘露醇可提高alf并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率,有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7 kpa(20 mmhg)者,可用甘露醇0.5~1.0 g/kg(20%溶液)静脉输注,20分钟内注完;如有足够的利尿效应,血清渗透压仍低于320 mosm,可在需要时重复急性肝衰竭给药.据报道,n乙酰半胱氨酸(n-acetylcysteine,nac)对所有原因引致的alf都有效.能通过增加脑血流和提高组织氧消耗而减轻脑水肿.3.急性肝衰竭的感染问题 早期预防性应用广谱抗生素无效,而且会引致有多种抵抗力的细菌感染.部分(30%以上)并发感染者无典型临床征兆(如发热、白细胞增多),应提高警觉.早期发现感染并给予积极治疗是改善预后的关键.4.凝血功能障碍alf患者几乎都有凝血功能障碍.由于应用h2受体拮抗剂和硫糖铝,急性肝衰竭最常见的上消化道出血已显著减少.预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后,只有在明显出血、准备外科手术或侵入性检查时才用新鲜冰冻血浆或其他特殊困子浓缩物.血小板少于50000/mm3者,可能需要输血小板.5.肾功能衰竭约50%的alf患者发生少尿性肾功能衰竭.扑热息痛诱发的肾功能衰竭可无肝功能衰竭,预后良好.非扑热息痛alf发生肾功能衰竭者通常伴有肝性脑病、真菌感染等,预后不良.常用低剂量多巴胺维持肾的灌注,但其疗效未得到对照研究的证实.血肌酐>400μmol/l、液体过量、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇者,要选用肾替代疗法.持续性血液过滤(动脉-静脉或静脉-静脉)优于间歇性血液过滤.由于衰竭的肝脏合成尿素减少,血浆尿素监测不是alf肾功能的良好观察指标.6.心血管异常alf心血管异常的临床表现以低血压为特征.急性肝衰竭的处理措施是在肺动脉楔压和心排血量监测下补液,如补液改善不明显,要用血管加压药.肾上腺素和去甲肾上腺素最常用;血管紧张素Ⅱ用于较难治病例.尽管血管加压药有维持平均动脉压的疗效,但减少组织氧消耗,使其麻用受到明显限制(可同时应用微循环扩张药前列环素等).7.代谢紊乱 alf患者通常有低血糖,中枢呼吸性碱中毒常见,低磷血症、低镁血症等也不少见.扑热息痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关,是预测预后的重要指标.8.肝移植(olt)是目前治疗afl最有效的方法.olt患者选择非常重要,o’grady等根据病因提出的alf患者行olt的适应证可供参考.olt的绝对禁忌证为不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征(ards).9.急性肝衰竭的辅助肝移植(auxiliary liver transplantation)即在患者自身肝旁植入部分肝移植物(辅助异位肝移植),或切除部分自身肝后在原位植入减少体积的肝移植物(辅助原位肝移植).移植技术困难,急性肝衰竭术后并发症发生率高.10.生物人工肝(bioartificial liver, bal)理论上,启用人工肝支持系统(liver support system)帮助患者度过病情危急阶段是最好的治疗方法.非生物人工肝支持系统疗效不理想.bal已试用于临床,疗效显著.11.肝细胞移植肝细胞移植治疗alt是可行和有效的.需进一步研究如何保证肝细胞的高度生存力和代谢活力,并了解最适合的细胞来源(人、动物或胎肝细胞)和植入途径(腹腔内、牌内或经颈静脉的门静脉内植入).

急性肝衰竭的病死率较高,应尽量防避其发生.临床上能做到的是用药时注意对肝的不良作用.例如:结核病用利福平、硫异烟胺或吡嗪酰胺等治疗时,应检查血转氨酶、胆红素等,如发现肝功能有改变,应及时更改药物.外科施行创伤性较大的手术,术前应重视病人的肝功能情况,尤其对原有肝硬化、肝炎、黄疽、低蛋白血症等病变者,要有充分的准备.麻醉应避免用肝毒性药物.手术和术后过程中要尽可能防止缺氧、低血压或休克、感染等,以免损害肝细胞;术后要根据病情继续监测肝功能,保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢,对肝起良好作用.