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急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎.其特点为急性起病,血尿、蛋白尿、水肿和高血压,可伴一过性氮质血症,具有自愈倾向.常见于链球菌感染后,而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起.下面主要介绍链球菌感染急性肾小球肾炎.本病为自限性疾病,不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物.

以3~8岁多见

无传染性

本症在临床上表现轻重悬殊,轻者可为“亚临床型”即除实验室检查异常外,并无具体临床表现;重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭.
1.前驱感染和间歇期:前驱病常为链球菌所致的呼吸道感染,如急性化脓性扁桃体炎咽炎淋巴结炎猩红热等,或是皮肤感染,包括脓疱病疖肿等.由前驱感染至发开门见山有一无症状间歇期,呼吸道感染引起者约10天(6~14天),皮肤感染引起者为20天(14~28天).
2.典型病例的临床表现:前驱链球菌感染后经1~3周无症状间歇期而急性起病,表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累.
水肿是最常见的症状,系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起.一般水肿多不十分严重,初仅累及眼睑及颜面,晨起重;重者波及全身,少数可伴胸、腹腔积液;轻者仅体重增加,肢体有胀满感.急性肾炎的水肿压之不可凹,与肾病综合征时明显的可凹性水肿不同.
半数病儿有肉肯血尿;镜下血尿几乎见于所有病例.肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等.血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关;酸性尿呈烟灰或棕红色,中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样.肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难.通常肉眼血尿1~2周后即转为镜下血尿,少数持续3~4周.也可因感染、劳累而暂时反复.镜下血尿持续1~3月,少数延续半年或更久,但绝大多数可恢复.血尿同时常伴程度不等的蛋白尿,一般为轻至中度,少数可达肾病水平.尿量减少并不少见,但真正发殿至少尿或无尿者为少数.
高血压见于30%~80%的病例,系因水钠潴留血容量扩大所致,一般为轻或中度增高.大多于1~2周后随利尿消肿而血压降至正常,若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能.
出现上述症状的同时,患儿常有乏力、恶心、呕吐、头晕,年长儿诉腰部钝痛,年幼儿中诉腹痛.
3.晨典型病例表现:有以下几种类型:
(1)无症状的亚临床病例,可全无水肿、高血压、肉眼血尿,仅于链球菌感染流行时,或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时,发现镜下血尿,甚可尿检正常,仅血中补体c3降低,待6~8周后恢复.
(2)临床表现有水肿、高血压,甚或有严重循环充血及高血压脑病,而尿中改变轻微或常规检查正常,称“肾外症状性肾炎”,此类患儿血补体c3呈急性期下降,6~8周恢复的典型规律性变化,此点有助于诊断.
(3)尿蛋白及水肿重,甚至与肾病近似,部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症,而与肾病综合征不易区别.

1.上呼吸道或皮肤感染后2~3周出现血尿,蛋白尿,少尿,水肿,高血压甚至氮质血症等.
2.血补体c3急性期下降,并于6~8周恢复,抗链球菌“o”抗体(aso)滴度升高,血沉加快,尿比重增高.
3.b超示双侧肾脏均匀性肿大.
4.肾穿刺示弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎.

诊断标准
具有典型临床症状的急性肾炎不难诊断,其主要诊断依据为:
1.病前有明显链球菌感染史:临床出现典型的血尿,蛋白尿,少尿,水肿,高血压等急性肾炎综合征.
2.链球菌培养及血清学检查:咽部或皮肤脓痂分泌物培养示a族溶血性链球菌阳性,血清补体下降,血清aso增高,即可确诊本病,临床表现不典型者,需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断,因90%急性链球菌感染后肾小球肾炎均有低补体血症,所以,血清补体测定可作为评价急性肾炎的第一线检测.
鉴别诊断
1.全身感染性发热疾病:各种感染引起发热时,肾血流量及肾小球通透性可增加,也可出现一过性蛋白尿,此种改变于高热,感染的早期发生,退热后尿液即恢复正常,无急性肾炎综合征的其他症状.
2.以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病:
(1)系膜毛细血管性肾炎:起病过程与本病相似,但低补体血症持续时间较长,且此病无自愈倾向,大量蛋白尿与持续低补体血症是本病特点,肾活检可明确鉴别诊断.
(2)急进性肾炎:起病与急性肾炎相似,但症状更重,多呈进行性少尿,无尿,病情急骤发展,很快出现肾功衰竭,肾活检可及时确诊并与本病相鉴别.
(3)iga肾病:多于急性上呼吸道感染后1~3天内出现血尿,或伴蛋白尿,血清补体正常,血iga水平可升高,病情易反复发作.
3.慢性肾小球肾炎急性发作:此类患者既往常有肾脏病和类似发作史,感染后迅速发病,无潜伏期,多伴有贫血,持续高血压及肾功能不全,b超检查示两肾脏缩小.
4.全身系统性疾病:系统性红斑狼疮肾炎,过敏性紫癜肾炎可出现急性肾炎综合征,这两种疾病多有明显的皮肤病损和关节酸痛等关节炎症状,前者血中狼疮细胞及抗dna抗体阳性,后者束臂试验阳性,只要详细询问病史并进行相关检查,即可作出正确诊断.

本病是一种自限性疾病,目前尚缺乏特效疗法,虽然预后较差,但非不治之症.现有许多药物可用于治疗本病,但疗效尚有争议.休息和对症治疗对临床痊愈至关重要.急性期主要是预防和治疗水钠潴留,控制循环血容量,保持水和电解质平衡,以减轻症状,防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生,去除加重肾脏病变的因素,促进肾脏功能的修复.
1.休息 急性期必须卧床休息,待肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常,方可逐步增加活动量,3个月内宜避免较重的体力活动.
2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食,保证充足热量.适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质,如牛奶、鸡蛋等)饮食,蛋白质入量应保持在1g/(kg·d).对有氮质血症者,应限制蛋白质入量,每天约0.6g/kg即可.此类病人应限制含钾食品.水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食,直至利尿开始,重度水肿伴尿少者,应限制入水量.
3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中,一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素,尤其是细菌培养阳性时,更应积极应用抗生素,预防病菌传播.目前多数学者仍主张即便培养结果阴性,也应选用青霉素、罗红霉素等药物,一般使用2周或直到治愈.更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季,一方面控制隐蔽的病灶,另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染,避免肾炎加重而影响肾功能.
对于病症迁延2~6个月以上,病情反复不愈,且扁桃体病灶明显者,可以考虑进行扁桃体切除术.
4.对症治疗
(1)利尿消肿:急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留,细胞外液量增加,导致临床上水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症,应用利尿药不仅达到消肿利尿作用,且有助于防治并发症.
①轻度水肿:无明显肾功能损害,无浆膜腔积液(胸腔积液、腹水者).常用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d. 此类利尿药作用于远端肾小管,但当gfr为25ml/min时,常不能产生利尿效果,此时可用襻利尿药.
②中度水肿:伴有肾功损害及少量浆膜腔积液,先用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d.但当gfr为25ml/min时,可加用襻利尿药,如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸),呋塞米(速尿)20~40mg/次,1~3次/d,如口服效差可肌内注射或静脉给药,30min起效,但作用短暂,可重复使用.此二药在肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率5~10ml/min时,仍有利尿作用.应注意大剂量可致听力及肾脏的严重损害.
③重度水肿:当每天尿量<400ml 60="" 120mg="">400~1000mg/d,因该药剂量过大,并不能增加利尿效果,反而使不良反应明显增加,导致不可逆性耳聋.如利尿效果仍不理想,则应考虑血液净化疗法,如血液透析或腹膜透析,而不应冒风险用过大剂量的利尿药.
④其他利尿脱水药:汞利尿药可有肾实质损害,渗透性利尿药如甘露醇,可增加血容量,加重心脑血管意外发生,还有诱发急性肾衰竭的潜在危险;保钾利尿药可致血钾升高,尿少时不宜使用.而对有高尿酸血症者,应慎用利尿药.
此外还可应用血管解痉药,如多巴胺,以达利尿目的.
5.降压药的应用 血压不超过18.7/12kpa(140/90mmhg)者可暂时观察.若经休息、限水盐、利尿而血压仍高者,应给予降压药.可根据高血压程度、起病缓急,选用以下降压药物:
(1)肼屈嗪(肼苯达嗪):此药能扩张阻力血管,减轻心脏后负荷.口服剂量为25mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12~24小时1次; 静注每次0.15mg/kg,每30~90分钟重复1次,最大剂量为每天1.7~3.6mg/kg,好转后改为口服,静注可立即生效,20~40min达最高峰,降压作用维持4~12h.其主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激.
(2)钙通道阻滞药:如硝苯地平(硝苯吡啶),通过阻断钙离子进入细胞内,而干扰血管平滑肌的兴奋-收缩耦联,降低外周血管阻力而使血压下降,并能较好地维持心、脑、肾血流量.口服或舌下含化吸收良好,每次 10mg,20min血压下降,1~2h作用达高峰,持续4~6h,与β-受体阻滞药合用可提高疗效,并可减轻其引起的心率加快.本药半衰期短,需多次用药.现临床应用广泛且效果良好的多种长效制剂如氨氯地平、非洛地平(波依定),可酌情选用.
(3)血管紧张素转换酶抑制药:通过抑制血管紧张素转换酶Ⅰ的活性,而抑制血管紧张素扩张小动脉,适用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统介导的高血压,也可用于合并心力衰竭的患者,常用药物为卡托普利(巯甲丙脯酸),口服25mg,15min起效,对肾素依赖性高血压效果更好.
(4)α1-受体阻滞药:哌唑嗪(prazosin)具有血管扩张作用,能减轻心脏前后负荷,宜从小剂量开始,逐渐加量,副作用有直立性低血压,口干、眩晕和乏力等.
(5)二氮嗪(低压唑,氯苯甲噻二嗪):为非利尿的噻嗪类衍生物,对严重的高血压或发生高血压脑病者可迅速降压,且维持时间较长,不需连续滴注,应用较方便.成人50~100mg,快速静注(10~15min注射完毕),1~2min起作用,2~5min作用最强,持续4~12h,为防止水钠潴留,每次注射前30~60min先静注速尿0.5~1mg/kg(因与速尿合用可能出现直立性低血压,有心绞痛、心衰患者忌用).无效可30min后重复应用.降压效果与剂量和注射速度有关,快速静注足量药物,能获得充分的降压效果.副作用是水钠潴留、血糖升高.
(6)硝普钠:用于严重高血压患者.用量以1μg/(kg·min)速度持续静脉点滴.数秒内即起作用.常以5~20mg溶于100ml葡萄糖液中静脉点滴,先从小剂量开始,依血压情况调节滴速.此药的优点是作用快,疗效高且毒性小,既作用于小动脉的阻力血管,又作用于静脉的容量血管,能降低外周阻力而不引起静脉回流增加,故尤适用于心力衰竭的患者.药品应新鲜配制,输液瓶以黑纸包裹避光.
6.严重并发症的治疗
(1)急性循环充血性状态和急性充血性心力衰竭的治疗:严格卧床,限制钠、水入量.使用强利尿药,发生心衰时,可用地高辛或毒毛花苷k,危重患者可采用轮流束缚上下肢或静脉放血(每次 150~300ml),以减少静脉血液回流,减轻心脏负担和肺淤血.酚妥拉明(rigitin)或硝普钠可减轻心脏前后负荷,保守治疗无效时,可采用腹膜透析或血液滤过脱水治疗.
(2)高血压脑病的治疗:采用上述药物积极降压治疗,首选硝普钠剂量为5mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注.4滴/min开始,用药时应监测血压,每5~10分钟测血压1次,根据血压变化情况调节剂量,最大15滴/min,为1~2μg /(kg·min),每天总剂量<100 g="" kg="" 4h="">4h,则应重新配制.用药后如病人高血压脑病缓解,神志好转,停止抽搐,则应改用其他降压药维持血压正常.因高血压脑病可致生命危险,故应快速降压,争分夺秒.硝普钠起效快,半衰期短,1~2min可显效,停药1~10min作用消失,无药物依赖性.但应注意硝普钠可产生硫氰酸盐代谢产物,故静脉用药浓度应低,滴速应慢,应用时间要短(<48h),并应严密监测血压,因如降压过度,可使有效循环血容量过低,而致肾血流量降低,引起肾功能损害.抢救急性肾炎并发高血压危象,用硝普钠疗效可靠、安全,且副作用少.
伴脑水肿时,宜采用强利尿药及脱水剂.降低颅内压和脱水治疗应选用20%甘露醇,每次5ml/kg,静脉注射或静脉滴注;地塞米松每次0.3~0.5mg/kg(或5~10g/次),每6~8小时1次静脉滴注;呋塞米每次1mg/kg静脉滴注,每6~7小时1次脱水利尿;如有惊厥要注意对症止痉,持续抽搐者,可用镇静药如地西泮(安定)每次0.3mg /kg,总量不超过10~15mg静脉注射;或给水合氯醛保留灌肠或苯巴比妥肌注,并可辅以给氧.
(3)急性肾功能衰竭的治疗:参见急性肾功能衰竭.
7.透析治疗 本病于以下两种情况时可采用透析疗法:①少尿性急性肾功能衰竭,特别是高血钾时;②严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者,透析超滤脱水为有效措施,可使病情缓解.
值得注意的是本病不宜应用糖皮质激素及非固醇类消炎药(如吲哚美辛)、山莨菪碱类药物治疗.

1.饮食护理:钠盐,应该少食,以减轻水肿和心脏负担. 蛋白质,出现氮质血症的患者,应限制蛋白质的摄入.
2.加强皮肤护理.
3.急性期病人应绝对卧床休息,这样可以增加肾血流量和尿量.症状明显的患者卧床4~6周后,待水肿消除后可适当活动.

积极预防链球菌感染,可使本病发病率明显下降,应做好呼吸道隔离,防止猩红热,化脓性扁桃体炎传播;保持皮肤清洁,预防脓疱病,一旦发生链球菌感染,应及早给予有效抗生素治疗,临床上充分的青霉素治疗,即可阻止肾炎菌株的流行,对降低肾炎发病率有明显预防作用.

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