无特殊人群

无传染性

急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为:
(1)短暂缺血性发作(tia);
(2)脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞;
(3)脑出血,包括脑内出血,蛛网膜下腔出血,硬膜外出血,硬膜下出血;
(4)高血压脑病;
(5)脑动脉炎;
(6)静脉窦和脑静脉血栓形成;
(7)外伤引起的脑血管病;
(8)新生儿和儿童的脑血管病;
(9)原因不明的脑血管疾病.

1、神经检查

注意意识状态、精神状态、记忆力、计算力、定向力及言语功能、瞳孔大小、对光反应、眼底病变,合作患者应作视野检查;注意眼球运动及位置,有无同向偏斜;观察中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射及脑膜刺激征、失语症.

2、检验

血、尿常规,血小板,出血、凝血时间,凝血酶原时间,纤维蛋白原及其他血流变学项目,并根据需要查血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、肝功及尿素氮.

3、脑脊液检查

怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血时,可施行腰椎穿刺.测脑脊液压力并送常规、生化测定.

4、特殊检查

或有条件宜首选脑ct检查,以便及时明确诊断脑出血还是脑梗死;血肿或梗死的位置和范围;若为了解血管狭窄或闭塞的情况,蛛网膜下腔出血的病因,并准备进行介入治疗或手术治疗者,可作脑血管造影或数字减影脑血管造影(dsa),也可作mri或mra检查.必要时可行局部脑血流量(rcbf)测定.

诊断要点
—、短暂性脑缺血发作
1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1~2次,多至数十次.多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗死的前驱症状.
2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征.
3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右,症状和体征应该在24h以内完全消失.
二、脑卒中
(一)蛛网膜下腔出血
主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起.
1.发病急骤.
2.常伴剧烈头痛、呕吐.
3.一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状.
4.多有腋膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征.
5.腰穿脑脊液呈血性.
6.ct应作为首选检查.
7.全脑血管造影可帮助明确病因.
(二)脑出血
好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他.主要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤性脑内出血.高血压性脑出血的诊断要点如下.
1.常于体力活动或情绪激动时发病.
2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高.
3.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状.
4.多有高血压病史.
5.ct应作为首选检查.
6.腰穿腑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血).
(三)脑梗死
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死.
(1)常于安静状态下发病.
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐.
(3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等.
(4)一般发病后1~2d内意识清楚或轻度障碍.
(5)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征.
(6)应作ct或mri检查.
(7)腰穿脑脊液一般不应含血.
2.脑栓塞
(1)多为急骤发病.
(2)多数无前驱症状.
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍.
(4)有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征.
(5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死.
(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状.
3.腔隙性梗死
(1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病.
(2)多无意识障碍.
(3)应进行ct或mri检查,以明确诊断.
(4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等.
(5)腰穿脑脊液无红细胞.
4.无症状性梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断.
三、脑血管性痴呆
1.符合第4版<精神病诊断和统计手册>中痴呆诊断标准.
2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征.
3.既往和近期有卒中发作史.
4.病程波动,呈阶梯样进展.
5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等.
6.hachinski缺血量表记分≥7分.
7.ct及mri证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变.
四、高血压脑病
有高血压病史,发病时常有明显的血压升高,特别是舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征.

一般处理
①保持静卧,避免不必要的检查.维持呼吸道畅通,侧卧防舌后坠,吸痰,间断给氧.分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开.
②维持营养,水和电解质平衡:头二天从静脉补充营养及水分,适当限制钠盐(每天5g左右),2天后鼻饲饮食.
③控制高热,体温升高者用冰袋,或乙醇擦浴加风扇,或室温调节,或冬眠疗法等.
④防止脑水肿,限制每日摄入液量.颅压增高者用20%甘露醇250ml快速静滴,2~4/d,或甘油果糖500ml静滴,2/d.可合用呋喃苯胺酸(速尿)20~40mg静注.酌用地塞米松静滴.
⑤调整血压:除原有血压改变需调整外,颅内压增高常使血压增高,酸中毒、感染性休克、过度脱水、心肌病变等常使血压降低,应分别纠正.
⑥促进神经功能恢复,防止瘫痪肢体挛缩和畸形:采用理疗、体疗、针刺疗法,功能锻炼,言语训练等.
病因治疗
酌情同时进行.
特殊治疗
(1)脑出血:
①控制脑水肿可用甘露醇,地塞米松、速尿或甘油果糖静滴.
②应用抗生素预防或控制感染.
③控制血压在原有水平.
④对症治疗,高热者降温治疗,躁动不安者应用镇静剂,消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克或高舒达等.
⑤不能进食者静脉补液及电解质或鼻饲饮食.
⑥钻颅血肿穿刺抽吸术:适于壳核出血、丘脑出血血肿量较大者.
⑦开颅血肿清除术:壳核及脑叶出血血肿量40ml以上,丘脑出血血肿量15ml以上,小脑出血血肿量10~15ml以上,血肿最大直径≥4cm者.
(2)蛛网膜下腔出血:急性期卧床1个月以上,避免刺激及过度用力,止血芳酸0.4g~0.6g静滴每日1次,或应用其他抗血纤溶药物,应用甘露醇、地塞米松控制脑水肿,应用尼莫地平(尼莫通)防止脑血管痉挛,根据不同病情采取相应治疗.早期行数字减影血管造影,发现脑动脉瘤或脑血管畸形者争取及早手术治疗.
(3)脑梗死:可根据病情采用下列治疗:
①低分子右旋糖酐500ml静滴,1/d,7~10d一疗程.
②钙阻滞剂:如尼莫地平、尼莫通、西比灵、尼卡地平及脑益嗪等.
③蛇毒抗栓酶:包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶及溶栓酶等.
④溶栓治疗,对超早期病例可动脉或静脉内应用尿激酶进行溶栓治疗.有条件者可考虑行超选择性导管介入治疗.
⑤抗凝治疗:如低分子量肝素.
⑥其他药物:如己酮可可碱、银杏叶制剂、舒脑宁、脑活素、丹参、川芎、灯盏花素、适脑脉、脑加强、活脑灵、都可喜等可酌情选用.
⑦对症治疗.
(4)短暂脑缺血发作:乙酰水杨酸(0.3g,1/d)、潘生丁(50mg,3/d)、低分子右旋糖酐、手术治疗(如颞浅动脉与大脑中动脉皮质支吻合)等.根据病情亦可考虑抗凝治疗.
中医药治疗
①中脏腑:阳闭用至宝丹,阴闭用苏合香丸,脱症用参附汤.
②中经络:用补阳还五汤、导痰汤、镇肝熄风汤等.可试用川芎嗪40~120mg加于5%葡萄糖或生理盐水250~500ml,1/d,7~10d为一疗程.
出院标准及随访
1.意识清楚,血压降至病前水平且已稳定,神经功能恢复较好,简单的个人生活可以料理者,即可出院或转院疗养.
2.每3~6个月门诊或通讯随访1次,了解恢复情况.伴心血管病者由内科随访.

日常护理
1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张.
3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物.
4.避免寒冷刺激,注意保暖.

良好饮食习惯可降低脑血管疾病风险
⒈控制能量的摄入.多吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖,这类糖属于单糖,易引起血脂高.
⒉限制脂肪的摄入.烹调时,选用植物油,可多吃海鱼,海鱼含有不饱和脂肪酸,能使胆固醇氧化,从而降低血浆胆固醇,还可延长血小板的凝聚,抑制血栓形成,防止中风,还含有较多的亚油酸,对增加微血管的弹性,防止血管破裂,防止高血压并发症有一定的作用.
⒊适量摄入蛋白质.每周吃2-3次鱼类蛋白质,可改善血管弹性和通透性,增加尿钠排出,从而降低血压.如高血压合并肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入.
⒋多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品.如土豆、茄子、海带、莴笋.含钙高的食品:牛奶、酸牛奶、虾皮.少吃肉汤类,因为肉汤中含氮浸出物增加,能够促进体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担.
⒌限制盐的摄入量.每日摄入6g以下,即普通啤酒盖大小.适当减少盐的摄入有助于降低血压.
⒍多吃新鲜蔬菜,水果.每天吃新鲜蔬菜不少于8两,水果2至4两.
⒎适当增加海产品摄入.如海带,紫菜,海产鱼等.