目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾和处理其并发症.但是阑尾炎症的病理变化比较复杂,非手术治疗在急性阑尾炎治疗中仍有其地位,不应忽视.
1.非手术治疗 当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时,一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常,也不再反复,因此阑尾不必切除,可采用非手术治疗,促使阑尾炎症及早消失.当急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因病人周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术.若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除.如炎性肿块转成脓肿,则应先行切开引流,以后再进行择期阑尾切除术.当急性阑尾炎诊断尚未肯定,需等待观察时,也可一边采用非手术治疗,一边观察其病情改变.此外,非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备.总之,非手术治疗有其重要地位.非手术治疗包括:
(1)一般治疗:主要为卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等.
(2)抗生素应用:在非手术治疗中抗生素的应用颇为重要.关于其选择与用量,应根据具体情况而定.阑尾炎绝大多数属混合感染,以往采用青、链霉素联合应用,效果满意,以后发现耐药菌株增多且厌氧菌感染率增高,随即改用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合,其抗菌覆盖面大,价格也不贵,甚受推崇.近年来新型高效抗生素出现,更有头孢霉素不断更新.因此目前常采用头孢霉素或其他新型β-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合.其优点为抗菌谱更广,抗耐药菌力更强,而毒性、副作用则更少.对轻型急性阑尾炎,抗生素应用近似预防性质,可选用一般抗生素短时间应用.只有对炎症严重的病人才适合正规治疗性应用.重型阑尾炎(坏疽或穿孔性)目前主张采用第三代头孢霉素加甲硝唑联用或用亚胺培南能收到良好效果.
(3)止痛药应用:止痛有时非常必要.强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低体内免疫功能,从而减弱病人抗病的能力.一般止痛药有时不能止住较强的疼痛,吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎,可适用于已决定手术的病人,但禁用于一般情况,尤其是体弱者.
(4)对症处理:如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等.
2.手术治疗 原则上急性阑尾炎,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗,去除病灶以达到: ①迅速恢复; ②防止并发症的发生; ③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果; ④去除以后有可能反复发作的病灶; ⑤得到正确的病理结果.但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因,情况极为复杂,更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别,因此处理上应因病而异,决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事.因手术操作不当而出现的各种并发症为5%~30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因错误诊断误行阑尾手术,加重原发疾病,则危险性更大,所以阑尾虽小,必须认真对待,不容丝毫疏忽.
阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术.一般说来,并不复杂,但有时也较困难.
(1)手术适应证: ①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎; ②非手术治疗失败的早期阑尾炎; ③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块; ④阑尾周围脓肿切开引流愈合后; ⑤其他阑尾不可逆性病变.对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者,则不宜行手术治疗.
(2)术前准备:即使无并发症的急性阑尾炎,也应有必要的术前准备,包括对病人生命器官功能的一般了解,常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等,以保证麻醉顺利,手术安全.对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同,因为阑尾炎症状严重,甚至化脓坏疽,并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎,以致合并有不同程度的脓毒血症表现,或出现早期多器官功能衰竭(mof)现象,术前准备应随病情加重而加强.输液量要大,有时还需一定量的胶体液以补充血容量;抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极,包括对各生命器官的保护和调整,其目的在于使病情可以在短时间内趋于平稳,以便及早进行病灶切除,使病人能及早得到良好的治疗效果.
(3)切口选择:一般采用右下腹斜切口.标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4~5cm小切口.切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑尾.斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小.切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显.横切口开始时应用于儿童,目前也应用于成人.
切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长.任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取.
严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施.显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如阑尾显露不清,应果断延长切口.最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法.必须确定已将阑尾全部切除,没有残留.如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合.
(4)寻找和切除阑尾方法:阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾.如未见到阑尾,应考虑阑尾位于腹膜外的可能,须剪开侧腹膜,将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾.也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾.
顺位法切除阑尾,操作方便,污染少.如炎症严重,阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出,或逆行切除,如有困难,可行黏膜下阑尾切除术:先将阑尾根部切断,残端按常规结扎荷包埋入盲肠,再完整剥除阑尾黏膜,仅留下阑尾的浆肌套筒.如根部坏疽,盲肠壁水肿、脆弱,则不宜勉强行荷包埋入缝合,以免放腹腔引流.
(5)阑尾残端的处理:一般采用结扎断端,用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端,荷包缝合,内翻埋入盲肠的方法.这样处理止血有保证,创面腹膜化防止粘连,断端烧灼可灭活腺体,使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿.但对盲肠壁炎症显著,肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时,可单纯结扎.
(6)腹腔探查:术中见阑尾炎症明显,不必探查腹腔其他部位.如术中发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因.先检查盲肠有无病变,然后从回肠末端开始探查小肠,观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等.最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器.
(7)腹腔冲洗与引流:一般不宜冲洗腹腔,以避免炎症扩散.尽量吸尽脓液,除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时.一般不需引流,连续缝合腹膜,切口冲洗后一期缝合.腹腔引流适用于:①阑尾炎症较重,粘连广泛,阑尾切除后局部仍有少量渗血者;②阑尾附近有较多脓性渗液者;③阑尾位置较深,或盲肠后阑尾,阑尾坏疽,切除不很顺利者;④阑尾根部结扎不很可靠,又不能埋入盲肠者;⑤阑尾周围已成脓肿者.
3.术后并发症及治疗:阑尾切除术虽然并不复杂,但仍有发生各种并发症的可能,其发生率与阑尾炎症程度、病人全身情况及手术操作有无失误有关.
(1)切口感染:是阑尾切除术后最常见的并发症.未穿孔的阑尾切除术后,切口感染率<1%;穿孔的阑尾切除术后切口感染率7%~9%;穿孔并发弥漫性腹膜炎时,切口感染率高达30%,充分说明阑尾炎应及早发现并手术.当阑尾炎还在早期时,阑尾切除术后切口感染的机会不多,即使感染,程度也轻,易于处理.关于预防切口感染,除早期手术外,还有预防性应用抗生素,切口在手术中严加保护、切口缝合前局部应用甲硝唑或抗生素液冲洗、切口缝合不留空隙.切口如果严重污染时,可采用延期缝合等.预防性抗生素应在手术前半小时就开始应用,对一般非坏疽性阑尾炎,预防应用24~48h已足够.对严重炎症的阑尾炎手术后,抗生素作为治疗应用,应根据情况延长应用日期.切口是否延期缝合应慎重考虑,多数情况无此必要.对切口缝合后感染机会极大者,可先放置缝线而不结扎,敞开切口,引流包扎,24h后流液不多时,再将缝线结扎作为二期缝合.
(2)腹腔脓肿:阑尾切除后并发腹腔脓肿发生率不高(<1%),见于阑尾炎症严重,并发穿孔,尤其是穿孔后引起弥漫性腹膜炎的病人,既属于腹膜炎的延续,又与阑尾手术时预防措施不力有关.腹腔脓肿常见于膈下、盆腔及肠间.病人持续高热,血白细胞计数升高.b型超声检查可以发现局部积液.有时膈下脓肿可出现呃逆,盆腔脓肿可出现排便次数增加,里急后重感觉和肛诊触到包块和压痛点.一旦证实应及时引流,脓液稀薄及穿刺条件许可时,可采用b型超声引导下穿刺置管引流,否则应手术引流.在行阑尾手术时应尽可能防止术后腹腔脓肿的发生,包括:①对弥漫性腹膜炎病人,冲洗腹腔应该积极,物理性冲洗远较局部应用抗生素重要;②腹腔内有可能引发脓液的坏死组织应清除,如脓苔粘连,脱入腹腔的粪石或坏死脱落组织,严重感染的网膜也最好去除;③凡属能继续渗液和有可能继发坏死的局部应放置引流.
(3)残株炎与盲肠壁脓肿:发生率约为0.5%.残株炎为阑尾切除时残留根部过长(1~5cm),以后局部反复发作炎症,近似阑尾炎.残根留长的原因常是:①阑尾根部为盲肠浆膜所盖,不易辨认;⑦阑尾根部水肿,解剖不清;③反复炎症使阑尾与盲肠紧密相连,根部不易分离;④切口过小,暴露不够,阑尾根部的位置又过深.因此在阑尾手术时应注意,遇到上述情况应细致解剖,勿草率从事.残根埋入盲肠内时荷包缝合过宽,致使残株周围留有较大空隙,易致盲肠壁脓肿,也应防止.残株炎与盲肠壁脓肿发生于阑尾切除后,常反复出现阑尾炎症状,并被延误,有达30年后才被发现.b型超声检查和钡灌肠检查对诊断有一定价值.
(4)粪瘘:阑尾炎症严重,周围组织也水肿变脆,因此手术时易损伤附近肠管,也易致阑尾根部结扎不牢,术后炎症将已损肠壁溃破或根部结扎的线结脱落,发生术后粪瘘.有时阑尾周围脓肿与粪瘘相通,在切开引流后很快出现粪瘘.除术中误伤肠道而又疏忽极为危险外,术后粪瘘均较局限,只要向外引流通畅,下段肠道并无梗阻,易于自愈.治疗原则为积极支持治疗和创面清洁.如有可疑,应作窦道肉芽活组织病理检查以排除特殊原因,多数情况不必手术修补.
(5)其他:阑尾切除术后也有严重的并发症.如阑尾动脉结扎线结脱落,发生术后腹腔内大出血;术中误伤肠管未被发现,术后出现弥漫性腹膜炎,均应立即再手术处理.术后门静脉炎或脓毒血症有时合并多发肝脓肿为罕见极为严重的并发症,必须在发现后积极处理,方可避免不良后果.此外还有早期粘连性肠梗阻、切口出血、血肿或破裂等.至于少见的尚有术后局部炎性包块,发生于1个月后,为慢性炎症的增殖性改变.病人全身情况佳,困难在于与回盲部肿瘤或结核不易鉴别.近年来对阑尾切除术后是否易致结肠癌问题时有论及.有认为40岁以上病人阑尾切除术后其结肠癌发病率较正常人明显高,虽无定论但值得注意.结肠癌与急性阑尾炎并存或是急性阑尾炎的病因已引起临床注意,因此阑尾切除术后观察发现可能被遗漏的结肠癌,应予重视.
