无特殊人群

无传染性

证见发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等.
疾病发展如下:
1.起病情况有无先驱症状,如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,继之发热.腹痛发生的急缓,同时或即刻、随后出现的症状等对诊断有帮助.
2.腹痛部位一般情况腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位.应注意询问疼痛有无转移及放射,如阑尾炎有转移性右下腹痛,网膜、回肠病变疼痛初在中上腹或脐周,以后局限于病变所在部位.胆道疾病常有右肩背部放射痛,胰腺炎常有左腰部放射痛,肾绞痛则多向会阴部放射.
3.腹痛性质腹膜炎呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛.血管梗阻疼痛剧烈、持续.中毒与代谢障碍性腹痛剧烈而无明确定向.发作的特点可分持续性、阵发性和持续疼痛伴有阵发性加重,持续性疼痛多反映腹内炎症和出血,阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛,持续性疼痛伴阵发性加重提示炎症与梗阻并存.
4.腹痛程度口腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等,程度可轻可重.不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度.
5.诱发加剧或缓解因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻,腹壁加压或改变体位时加重,铅绞痛时患者常喜按,胆绞痛可因脂肪餐诱发,暴食是急性胃扩张的诱因,急性出血坏死性肠炎多与饮食不洁有关.
6.腹痛时体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎,患者常采取侧卧屈曲位,厌动,即安静型.胆道蛔虫,胆绞痛患者常辗转反侧,抱腹,即吵闹型.部分急性胰腺炎患者采取俯卧位或膝胸卧位疼痛可减轻.
疾病伴随症状
1、恶心、呕吐:早期为反射性,是内脏神经受刺激所致.如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等.由于胃肠道通过障碍导致呕吐,称为逆流性呕吐,一般表现较晚、较重,如晚期肠梗阻.也有因毒素吸收,刺激中枢所致,晚期出现呕吐.呕吐物的性质对诊断有重要参考价值.
2、大便情况:询问有无排气及大便,大便性状及颜色.如腹痛发作后停止排气、排便,多为机械性肠梗阻.反之,若出现腹泻或里急后重,可能是肠炎或痢疾.柏油样便常为上消化道出血,小儿果酱样便应考虑肠套叠.
3、其他:绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,多考虑泌尿系统感染或结石.腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常,应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等.伴寒战、高热,可见于急性化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等.伴黄疽,可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等.伴休克,常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等.

仔细地询问病史,准确而全面的体格检查,必要的辅助检查,如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等,将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合,去伪存真,是急腹症正确诊断的重要步骤.
1.实验室检查
包括血、尿、大便常规,血生化、电解质,肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等.白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度;血红蛋白下降可能有腹腔内出血;血小板进行性下降,应考虑有无合并dic,提示需进一步检查;尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤;血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎;严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞性黄疸;尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎.
2.诊断性腹腔穿刺
当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时,可行诊断性腹腔穿刺.一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点,穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿,如有胃肠内容物(食物残渣、胆汁、粪汁等),提示消化道穿孔;不凝血液多为实质脏器破裂,如外伤性肝、脾破裂,或肝癌自发性破裂,也可能穿刺到腹膜后血肿;淡红色血液,可能是绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎.如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管.
对严重腹胀,腹腔穿刺阴性,而又不能排除腹腔病变者,可行腹腔灌洗.如灌洗液红细胞>100×109/l或白细>0.5×109/l,或淀粉酶>100somogyiu,肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物,或查到细菌则为阳性,提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔.
3.影像学检查
包括腹部x线检查,b超、ct、mri等.腹部x线照片或透视发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔,小肠或肠憩室穿孔很有帮助.腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎.急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面;麻痹性肠梗阻为全肠道(包括结肠)扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一;发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭襻性肠梗阻.怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤,在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠x线照片.腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石,胰管结石,胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断.
bus对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值.超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断.ct、mri对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值.

临床诊断
正确的治疗依赖于正确的诊断,而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查.影像检查是临床检查方法之一.随着新型x线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新,它在疾病诊断中的地位也不断提高.在急腹症的诊断中也是如此.例如:发现膈下游离气体,结合临床表现对诊断腹部空腔脏器穿孔有决定性意义.腹部影像中出现扩张的肠管积液平面,应当首先考虑是否存在肠梗阻.值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法,而且对某些急腹症,如套迭的治疗也有着重要的作用.因此,提高医务人员的诊疗水平,就需要x线医生与临床医生的密切配合,才能达到一个高质量的诊断标准.
临床医生在检查病人后,认为需要进行x光检查时,应在申请单上填写临床资料,以供放射科医生诊断时参考.申请单上应说明临床的初步诊断、检查目的并说明病人是否能够移动或站立,以便影像科医生更好地作出检查设计.
急腹症病人容易发生休克,因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确,尽量减少不必要的搬动.如遇到严重休克,应协同临床医师首先抢救病人,待病情好转再进行检查.
一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断,但对一些非典型患者,处于急性期、慢性期的病人,可以针对性的选用一些特殊检查(如ct、mr等).
急腹症的常规检查包括:透视:由于某些胸部疾患,如肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸等可能产生一些类似急腹症的症状,而急腹症又容易继发一些胸部改变,如肺底炎症、线样不张、膈肌位置及动度的变化等.因此,在急腹症的影像检查中,胸腹部的联合透视是不可缺少的,检查时,应注意膈肌运动及心脏搏动.腹部积液及其分布与程度,膈下有无游离气体等.机械性肠梗塞病人肠蠕动亢进,在屏幕上可以看到由于蠕动亢进所致的肠内气液平面的变化,由低到高或由高到低的反复升降,有时候还能看到所谓的沸水征,同时结合触诊、血常规检查,白细胞上升,严重感染者可达20.0×10.9/l,甚至出现电解质的紊乱以及症状表现,这对诊断会有很大帮助.
腹痛鉴别
(1)胃十二指肠溃疡急性穿孔: 青年男性多见,多数既往有消化性溃疡病史,突然发生持续性上腹剧痛,很快扩散至全腹,消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛,有时消化液流至右下腹导致右下腹腹 膜刺激征,易误诊断为急性阑尾炎.体格检查全腹压痛、反跳痛,肌紧张呈板状,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,x线检查可见膈下游离气体.
(2)急性胆囊炎: 常合并胆囊结石,女性多见,反复发作右上腹绞痛,向右肩及右背部放射,伴畏寒、发热.查体右上腹膜刺激征,可扪及肿大的胆囊,morphy征阳性.b超显示胆囊肿大,壁增厚,常可见胆囊结石.
(3)急性胆管炎: 反复发作右上腹绞痛,伴寒战高热及阻塞性黄疸,严重时有神智障碍和休克.右上腹中、重度腹膜刺激征,并可扪及肿大的肝或/和胆囊.b超可见胆管扩张,多数伴有胆管结石.
(4)急性胰腺炎: 常在暴饮暴食或饮酒后发作,或有胆道结石、蛔虫病史;突然发生上腹部持续性剧烈疼痛,阵发性加剧,常向左腰及背部放射,伴恶心、呕吐、发热.体检全腹压 痛、反跳痛、肌紧张,以上中腹为重,并有腰部压痛,肠鸣减少或消失.血尿淀粉酶增高.出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度,腹穿可抽出血性液 体.b超和ct见胰腺肿大、坏死、积液等表现.
(5)急性肠梗阻: 按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻.单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气,查体示腹膨胀,可见肠型及蠕动波, 肠鸣亢进、高调、气过水声.x线示梗阻近侧肠袢有液气面.病情加重可发生血循环障碍,进展为绞窄性肠梗阻,此时呈持续性剧烈腹痛,常有休克,并有腹膜刺激 征,腹部出现触痛之肿块.腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体,x线显示孤立、胀大的肠袢.要进一步鉴别梗阻的病因,有手术史应考虑肠粘连;活动后 发生肠梗阻病情进展快,可能为肠扭转;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤.还有其他原因如腹外疝、腹内疝,先天性肠旋转不良等.
(6)急性阑尾炎: 突然上腹或脐周疼痛,后转移至右下腹,右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张.可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎,但仍以右下腹体征最重.
鉴别诊断
外科急腹症是可能手术处理的急腹症,其特点是急性腹痛伴有腹膜刺激征.因治疗手段不同,应首先排除内科疾病.常见的内科急腹症如下:
(1)急性肺炎和胸膜炎: 下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛.但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等.胸部平片有助于诊断.
(2)心肌梗死: 少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张.疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射.腹部压痛点不固定,无反跳痛.心电图和心肌酶学检查可确诊.
(3)急性胃肠炎: 多在进不洁食物后2~3小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热.腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣活跃.腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞.
(4)急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显.
(5)腹型过敏性紫癜: 为胃肠道过敏引起肠粘膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便.
(6)原发性腹膜炎: 多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹水,免疫功能低下的病人.病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见.病人开始即有发烧,随之腹痛、腹水增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻.腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性.
(7)糖尿病: 本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛.患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性.
(8)尿毒症: 部分病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致.患者有慢性肾病史,尿常规异常,血bun及cr明显增高.必要时可行腹腔穿刺,发现腹水清澈,常规及细菌学检查阴性.
(9)尿潴留: 由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、精神病变,如脊髓痨、脊髓炎,脊髓损伤、神经官能症,脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留.轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点.
(10)镰状细胞贫血危象: 为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39℃,压痛多在上腹部.该病常合并胆石病.
(11)铅中毒: 多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史.
仔细询问女病人的月经史,有无停经,月经量及白带情况,必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊.
(1)异位妊娠破裂: 多有停经或阴道不规则出血史,患者突然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致.病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜促性腺激素(hcg)测试阳性.
(2)卵巢黄体破裂: 婚育龄期妇女多见,常在月经后18~20天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛.因失血量少,常无急性失血征象.
(3)急性附件炎及盆腔炎: 病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染症状,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状.体格检查左侧或右侧下腹部压痛,肛门指检髂窝触痛,但腹膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散.
(4)卵巢肿瘤: 卵巢肿瘤(常为囊腺瘤)破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐.体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜刺激征.右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆.超声波有助于鉴别诊断.

1.治疗原则
对于病情较轻,周身情况好的病人,首选中西医结合非手术治疗.凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者,均应在经过必要的术前准备后,及时采用手术或其他介入治疗.具体有以下三种情况:
(1)感染及中毒症状明显 已有休克或先兆休克表现的急腹症,如各种原因引起的腹膜炎,绞窄性肠梗阻等.
(2)难于用非手术疗法治愈者 如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎,以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等.
(3)反复发作者 局部病变虽不严重,但由于反复发作,需经手术切除病变以防止复发者.如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等.
2.具体措施
(1)体液疗法 应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录,对液体及电解质失衡情况作出初步评估,及时补充日需要量及额外丢失量,并继续调整病期失衡量.
(2)胃肠减压 进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一.
(3)抗生素的应用 炎症进展快,病情重,需尽快采取有效措施阻止病情恶化者,可抗生素与中药并用;对于准备进行手术治疗的病人,可早期开始使用抗生素,手术后一般应常规使用.
(4)激素及其他药物的应用 在急腹症的治疗中,肾上腺皮质激素主要用于:①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救;②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期,对于形成的条索及硬结,给予小剂量激素;③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症,如硬化性胆管炎及crohn病等,在急性症状控制后,使用激素以期控制其病情的发展.

日常护理
1、保持乐观愉快的情绪.长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情.

急腹症的鉴别诊断不是很容易,去医院急诊前暂勿饮水或进食,万一是胃肠穿孔,要加重病情,有的急腹症需要紧急手术,进食后会增加麻醉的困难.再则不要给止痛药,因为医生诊断急腹症的病因主要是根据疼痛的部位、性质、程度及其进展情况,一旦用上止痛药,掩盖了症状,会给医生诊断时带来假象.
(1)病情收集、信息筛选是关键:婴幼儿腹痛和生命体征的变化与成人不同,应密切注意观察和监护,对较大患儿除应密切观察姿势、表情、动作及情绪等外,还应尽量引导他们能详细、如实、正确的主诉,来反映病情,应重视他们关于疼痛的主诉,以获得可靠、客观、正确的病情资料.
(2)腹部体征的观察:①了解腹痛的性质、部位、程度,是突发性的剧痛、绞痛、刀割样疼痛还是逐渐加重的钝痛或胀痛,是阵发性疼痛还是持续性疼痛,有无放射性或牵涉痛.腹痛是位于上腹部还是下腹部,是左侧还是右侧,是局限于某一部位还是波及全腹.婴幼儿,由于神经髓鞘形成不全,大脑皮层兴奋性低,对各种刺激不敏感,而且常表现为泛化反映.故小儿对疼痛常感定位不明确、含混不清,鉴别困难.有时阑尾炎虽已形成,但无明显右下腹压痛,当出现右下腹包块、有压痛和反跳痛时,病情已发展到很严重程度;②应注重观察腹部形态和表现,观察腹式呼吸是否存在,腹壁有无手术瘢痕,腹部呈隆起或舟状,是否对称,有无肠型或异常蠕动波,有无腹膜刺激征、肌紧张和反跳痛.本组7例肠梗阻的患儿当出现腹胀、腹壁可见肠型或异常蠕动波时,及时手术治疗,转危为安.
(3)呕吐及排泄物的观察:小儿急腹症常伴恶心、呕吐、腹胀和肛门排粘液血便.应注重观察呕吐物和排泄物的性状、颜色,注重观察是阵发性呕吐,还是持续呕吐,是喷射性呕吐,还是反射性呕吐,观察呕吐方式、次数、数量、性质等,有助于对患儿病情性质的评估和鉴别.通常情况下,消化道溃疡出血呈柏油样便,消化道穿孔出血呈鲜红色便,肠梗阻呈血性液体便,肠套叠呈果酱样便.本组1例肠穿孔患儿,出现频繁呕血和大便出血时,及时急诊手术治疗,转危为安.