成年人

常见症状:气短、头晕、头痛、晕厥、震颤
⒈惊恐发作典型的表现是患者正在进行日常活动,如看书进食、散步、开会或操持家务时突然感到气短,头晕或轻度头痛,晕厥,震颤或颤动,不真实感,口干难以集中思想或讲话视物模糊胸闷胸痛胸部压紧或疼痛感或呼吸困难喉头堵塞,好像透不过气来即将窒息心悸心脏剧跳好像心脏要从口腔里跳出来;手麻足麻窒息感出汗,潮热或寒战,迫切想逃脱恶心肌肉紧张,怕死去失去控制或发疯.同时出现强烈的恐惧感,好像即将死去或即将失去理智.这种紧张心情使患者难以忍受.因而惊叫呼救有的出现过度换气(hyperventilation)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白步态不稳震颤手脚麻木胃肠道不适等自主神经过度兴奋症状以及运动性不安在惊恐发作中患者一般竭力想逃避某种特殊功能的情境以期望惊恐停止,或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯.此种发作突然,发作时意识清晰,历时短暂,一般5~20min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解;或以哈欠、排尿入睡而结束发作发作间期精神状态正常.发作之后患者自觉一切如常,能回忆发作的经过但不久又可突然再发病人可以频繁发作1个月达3次以上.
2.预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而紧张不安也可出现一些自主神经活动亢进的症状,称为预期性焦虑可持续1个月以上.应注意与广泛性焦虑鉴别.
⒊求助和回避行为惊恐发作时由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助在发作的间歇期60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动如不愿单独出门不愿到人多的热闹场所不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐惧症惊恐发作有时(并不总是)会导致对某些情境的广场恐惧样回避,在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或者感到不能立刻得到别人的帮助.因此,可分为惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症两种类型偶尔的惊恐发作(即惊恐发作的频度不足以作出惊恐障碍的诊断)也可以出现在其他的精神障碍中特别是在其他焦虑障碍中.

惊恐发作作为一组综合病征,可见于多种精神疾病和躯体疾病只有在排除这类疾病之后,才能下惊恐障碍的诊断需要鉴别的精神疾病除广泛焦虑障碍和抑郁障碍外还要注意与精神分裂症、人格解体障碍躯体形式障碍等鉴别内科疾病需要鉴别的有:甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进心律失常、冠状动脉供血不足、嗜铬细胞瘤低血糖症、真性眩晕、药物戒断和酒精戒断症状等特别容易混淆的是二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂也是突然发生心悸、胸痛,以及气紧疲乏甚至晕厥,但无头昏、出汗震颤面部发热或发冷,以及人格解体、濒死感或失控感等症状借助超声心动图可资鉴别但有研究报告,二者可能合病;并认为惊恐障碍可导致二尖瓣脱垂.如果惊恐障碍得到控制,二尖瓣脱垂可能消失(german等1981).
在诊断本病时首先做常规医疗评估排除是否是躯体疾病引起的焦虑症状(如心脏病、甲状腺功能亢进)通常惊恐障碍的患者已经先在内科医生处就诊过基本排除了器质性疾病的可能.表1简列了惊恐发作和心脏病发作的鉴别.
惊恐发作可能出现在其他恐惧症中如社交恐惧症(当向一群人讲话时)或特定的恐惧症中(如看到蜘蛛时)在这些恐惧障碍中惊恐发作可以预测,仅发生在特定的刺激或情境中这种情况下就不能做出惊恐障碍的诊断,只有不可预测的惊恐发作才可作出惊恐障碍的诊断.
在抑郁障碍病程中也可出现反复的惊恐发作并担心再次发作.在一些患者中抑郁可以继发于惊恐障碍(即惊恐障碍的体验使患者变得抑郁).须记住惊恐发作是相对短暂的形容自己“整天惊恐”的患者是在临床表现非常焦虑的心情而不是惊恐发作.

(一)治疗
目的在于尽早控制惊恐发作,预防再发和引起广场恐怖.
1.早期治疗:
在处理初次的惊恐发作时,应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕,其实是无害的,并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍,会使焦虑进入恶性循环,从而防止惊恐障碍的进一步形成,患者应被告知回避行为的重要性,回避产生惊恐障碍的场所会导致广场恐惧.
2.药物治疗:
可选用以下药物:
(1)三环类抗抑郁剂:一些抗抑郁药大剂量应用时有抗惊恐发作的作用,故常被作为一线药物,较多选用丙米嗪,每天剂量50~300mg:可从小剂量10mg或25mg开始,逐渐加量,大多数患者日用量至少在150mg以上才见效,氯米帕明(氯丙咪嗪)(25~200mg/d)亦可使用,对抗胆碱能副反应不能耐受者,可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出现低血压的老年人,可选用去甲替林(nortriptyline),阿米替林对减少惊恐发作同苯二氮卓类相似,并很少引起依赖和撤药反应,但该药起效较慢,并有较多的不良反应,并且阿米替林对惊恐障碍的初期效果表现为提高觉醒水平,包括焦虑不安,失眠以及交感神经兴奋,因此该药需从小剂量开始应用,大约有2/3对苯二氮卓类或阿米替林有效的患者在停药6周后复发,并需要进一步治疗.
(2)5-羟色胺回收抑制剂:可作为一线药物,特别是对三环类副反应不能耐受者;合并强迫症状或社交恐惧症的患者可作为首选,常用药物有:帕罗西汀(20~60mg/d),氟西汀(5~20mg/d),舍曲林(50~150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d),早晨服用,ssri(如氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明),snri(文拉法辛及其缓释剂),以及nassa(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制惊恐发作的症状,其效果同阿米替林相当,该药没有阿米替林的抗胆碱能和心血管系统的不良反应,但其特有的不良反应可使一部分患者无法耐受而终止服药.
(3)单胺氧化酶抑制剂:适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者;合并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首选,常用药物有:苯乙肼(15~60~90mg/d)和反苯环丙胺(tranylcypromine,10~80mg/d),早晨服用.
(4)高效苯二氮卓类:适用于对各种抗抑郁剂不能耐受者;预期焦虑或恐怖性回避很突出,以及需要快速见效的病例可首选,常用药物有:阿普唑仑和氯硝西泮,后者药物作用时间较长,较少戒断反应,苯二氮卓类在控制惊恐发作时必须大剂量地使用并持续数月,但会因此引起依赖性和撤药反应,常规使用药为阿普唑仑,该药在治疗剂量时,其效价较地西泮高而镇静作用相对较弱,通常需6mg/d才可控制惊恐发作(与60mg地西泮相当),加药需2~3周,撤药需缓慢,一般在6周以上.
(5)其他药物:文法拉辛(venlafaxine,50~75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone,200~600mg/d)可试用于其他药物疗效不佳的患者.
由于本病容易复发,各种治疗时期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3~5年,才能充分缓解.
3.心理治疗:
用药物治疗控制惊恐发作之后,常需配合心理治疗,才能消除预期焦虑和恐怖性回避.
(1)支持性心理治疗:向患者说明疾病的性质,以减轻患者的精神负担,鼓励患者坚持治疗计划,组织同类患者参加小组治疗,互相帮助,能起到更好的效果.
(2)认知行为治疗:认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗,认知疗法短期效果同药物治疗相当,并有较低的复发率,但该治疗需专科医师进行,并较费时间,一般在行认知治疗前应先行药物治疗.
①可选择以下方式进行:在发作间歇期有慢性过度换气,而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者,可导致低碳酸血症和碱中毒,从而降低脑血流量,引起头晕,意识模糊和人格解体等症状,采用抗惊恐药物控制惊恐发作,或通过呼吸的行为训练,教患者调节呼吸频率不要过度换气,可使惊恐发作显著减少.
②暴露疗法:让患者通过默想,暴露于惊恐发作时的躯体感受,以消除患者对各种自主神经反应的恐惧,对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者,宜采取现场暴露,使患者能逐步适应害怕的情境.
③放松训练:可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部,上肢,胸腹部,下肢各组肌肉,达到减轻焦虑的目的,也可让患者学会保健气功,放松全身肌肉,调节呼吸,意守丹田,消除杂念.
④认知重建:对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释,让患者意识到这类感觉和体验是良性的,对健康不会导致严重损害.
(二)预后
本病通常起病于少年晚期或成年早期,35~40岁再有一次发病高峰期,近年发现儿童期也可发生本病,有的病例可在数周内完全缓解,病期超过6个月者易进入慢性波动病程,没有广场恐怖伴发的患者治疗效果较好,继发广场恐怖者预后欠佳,约7%的病例有自杀未遂史,约半数以上患者合并重型抑郁发作,使本病自杀危险性增加,特别值得重视.