慢性乙型肝炎的治疗概要:慢性乙型肝炎治疗取决于病毒复制水平.主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗.干扰素的不良反应及其处理.抗炎保肝治疗.抗炎保肝治疗.抗纤维化治疗.慢性乙型肝炎的详细治疗:慢性乙型肝炎的治疗根据hbv复制的水平,可将慢性乙型肝炎分为两期:复制期和非复制期.慢性乙型肝炎的治疗取决于病毒复制水平.其治疗的总体目标是:最大跟度地长期抑制或消除hbv,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、hcc及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间.慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许.就应进行规范的抗病毒治疗.(一)抗病毒治疗1.适应证:(1)hbv dna≥105拷贝/ml(hbeag阴性者为≥104拷贝/ml);(2)alt≥2×uln;如用干扰素治疗,alt应≤10×uln.血总胆红素水平应<2×uln;(3)如alt<2×uln,但肝组织学显示knodell hai≥4,或≥g2炎症坏死.具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗;对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续hbv dna阳性,且alt异常,也应考虑抗病毒治疗(Ⅲ).应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的alt升高,也应排除因应用降酶药物后alt暂时性正常.在一些特殊病例如肝硬化,其ast水平可高于alt,对此种患者可参考ast水平.2.干扰素治疗(1)干扰素抗病毒疗效的预测因素有下列因素者常可取得较好的疗效:①治疗前高alt水平;②hbv dna<2×l08拷贝/ml;③女性;④病程短;⑤非母婴传播;⑥肝脏纤维化程度轻;⑦对治疗的依从性好;⑧无hcv、hdv或hiv合并感染者.其中治疗前hbv dna、alt水平及患者的性别是预测疗效的主要因素(Ⅱ).治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要.(2)干扰素治疗的监测和随访治疗前应检查:①生化学指标,包括alt、ast、胆红素、白蛋白及肾功能;②血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规;③病毒学标志,包括hbsag、hbeag、抗-hbe和hbv dna的基线状态或水平;④对于中年以上患者,应作心电图检查和测血压;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人绒毛膜促性腺激素(hcg)检测以排除妊娠.治疗过程中应检查:①开始治疗后的第1个月,应每l-2周检查1次血常规,以后每月检查1次,直至治疗结束;②生化学指标,包括alt、ast等,治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;③病毒学标志,治疗开始后每3个月检测1次hbsag、hbeag、抗一hbe和hbv dna;④其他,每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常,最好先用药物控制甲状腺功能异常,然后再开始干扰素治疗,同时应每月检查甲状腺功能;治疗前已患糖尿病者,也应先用药物控制糖尿病,然后再开始干扰素治疗;⑤应定期评估精神状态,尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护.(3)干扰素的不良反应及其处理干扰素的主要不良反应包括:①流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射ifn一α,或在注射干扰素同时服用解热镇痛药,以减轻流感样症状(Ⅲ).随疗程进展,此类症状可逐渐减轻或消失.②一过性骨髓抑制:主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少.如中性粒细胞绝对计数≤1.0×10^9/l,血小板<50×10^9/l,应降低ifn一α剂量;1-2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量.如中性粒细胞绝对计数≤0.75×10^9/l,血小板<30 x 10^9/l,则应停药.对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子(g—csf)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(gm—csf)治疗(Ⅲ).③精神异常;可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状.因此,使用于扰素前应评估患者的精神状况,治疗过程中也应密切观察.抗抑郁药可缓解此类不良反应(Ⅲ),但对症状严重者.应及时停用ifn—α.④干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体.多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药.⑤其他少见的不良反应:包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗.(4)干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的绝对禁忌证包括:妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒,吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×10^9/l和治疗前血小板计数<50×10^9/l.干扰素治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51μmol/l特别是以间接胆红索为主者.3.核苷(酸)类似物治疗(1)拉米夫定本药可降低肝功能失代偿和hcc发生率.在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能.延长生存期.对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后.拉米夫定与hbig联用,可明显降低肝移植后hbv再感染,并可减少hbig剂量.(2)阿德福韦酯(adefovir-dipivoxi1)目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用.阿德福韦酯已获我国sfda批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者.本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者.(3)恩替卡韦(entecavir)恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物.成人每日口服0.5mg能有效抑制hbv dna复制,疗效优于拉米夫定;临床研究表明,对发生ymdd变异者将剂量提高至每日1rag能有效抑制i-ibv dna复制.我国sfda也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者.(4)应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访治疗前检查:①生化学指标包括alt、ast、胆红素、白蛋白等;②病毒学标志包括hbeag、抗-hbe和hbv dna的基线状态或水平;③根据病情需要,检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等.另外,有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查.治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:①生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;②病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次hbsag、hbeag、抗-hbe和hbv dna;③根据病情需要,检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标.无论治疗前hbeag阳性或阴性患者,于治疗1年时仍可检测到hbv dna,或hbv dna下降<2log10者,应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1—3个月).但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药.4.其他抗病毒药物及中药治疗苦参素(氧化苦参碱)系我国学者从中药苦豆子中提取.已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂.我国的临床研究表明,本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗hbv作用.但其抗hbv的确切疗效尚需进一步扩大病例数,进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证.中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,但多数药物缺乏严格随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步验证.(二)免疫调节治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法.胸腺肽α1可增强非特异性免疫功能,不良反应小,使用安全,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者,有条件可用胸腺肽α1 1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月(Ⅱ一3).(三)抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础,因而如能有效抑制肝组织炎症,有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展.甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确,有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标;联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是alt水平.抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒治疗.对于alt明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物.不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应.(四)抗纤维化治疗有研究表明,经ifn—α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后.肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻,因此,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础.根据中医学理论和临床经验,肝纤维化和肝硬化属正虚血淤证范畴,因此,对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗,多以益气养阴、活血化淤为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾.
