诊断检查:一、实验室检查1.血象白细胞计数显著增高,常大于100×10^9/l,以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主,原始及早幼粒细胞在正常范围或偏高.当原粒及早幼粒细胞之和>20%时应警惕慢粒急变的可能.嗜酸粒细胞绝对数增多,均为成熟细胞.可有中度贫血,亦可见幼稚红细胞,血小板数大多增高或减少.nap积分显著降低.2.骨髓骨髓增生明显至极度活跃,粒:红比可达10~15:1.其中粒系增生尤为突出.以中、晚幼粒细胞为主,慢性期原粒细胞<10%.嗜酸、嗜碱粒细胞增多.红系受抑,巨核细胞正常或增多.偶见gaucher.细胞.3.染色体90%以上患者ph染色体阳性.急变期患者往往尚有其他染色体异常.4.分子生物学检查绝大多数患者bcr/abl基因阳性,部分ph染色体阴性患者也可检出该基因.5.生化检查血尿酸水平增高,血清维生素b12浓度及维生素b12结合力显著增高.血清乳酸脱氢酶可增高.二、按第二届全国白血病治疗讨论会(1989年,贵阳),根据临床病情可分为以下三期,对临床治疗有密切关系.1.慢性期 临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状.①血象:白细胞计数升高,主要为中性中、晚幼粒和杆状核细胞,原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤0. 05~0.1,嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多,可有少量有核红细胞.②骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,中、晚幼粒和和杆状核粒细胞增多,原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤0.10°③ph染色体阳性(bcr/abl融合基因).④cf-u-gm培养:集落和集簇较正常明显增加.2.加速期 具下列之二项者,可考虑为本期.①不明原因的发热、贫血、出血加重和(或)骨骼痛.②脾脏进行性肿大.③非药物引起的血小板进行性降低或增高.④原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中> 0.10°⑤外周血噜碱性粒细胞>0. 20°⑥骨髓中有显著的胶原纤维增多.⑦出现ph染色体以外的其他异常染色体.⑧对传统的抗cml药无效.⑨cfu-gm增殖和分化缺陷:集簇增多,集簇/集落比增高.3.急变期 具下列之一者可诊断本期.①原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋,或原单+幼单在外周血或骨髓中>0. 20°②外周血中原粒十早幼粒>0. 30°③骨髓中原粒上早幼粒>0. 50°④骨髓外原始细胞浸润.此期临床症状、体征比加速期更恶化.cfu-gm培养呈小簇生长或不长.急变细胞类型除常见急粒、急淋和和急单变外,尚可见红白血病性急变,嗜碱性粒细胞急变,巨核细胞急变及网状细胞急变.可采用单克隆抗体(moab)进行免疫学分型检测以确定免疫学特性,有利于指导临床制订治疗方案.三、诊who分期诊断标准1.慢性期临床、血常规、骨髓象不符合加速期和急变期标准.2.加速期具有下列之一者或以上者.(1)外周血白细胞和(或)骨髓中有核细胞中原始细胞占10%-19%.(2)外周血嗜碱性粒细胞≥20%.(3)与治疗无关的持续性血小板减少(<100×l09/l)或治疗无效的持续性血小板数增高(>1 000×10^9/l).(4)治疗无效的进行性白细胞计数增加和脾肿大.(5)细胞遗传学示有克隆演变.90%-95%cml具有典型的t(9;22)(q34;q11)异常核型,即ph染色体.80%患者在疾病进展时发生克隆演坐,出现ph以外的染色体异常.常见的附加染色体异常有+8、双ph、i(17q)、-y等.3.急变期具有下列之一或以上者即可诊断本期.(1)外周血或骨髓有核细胞中原始细胞占≥20%.(2)髓外浸润:常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨髓或中枢神经系统.(3)骨髓活检:示原始细胞大量聚集或成簇.如果原始细胞明显地局灶性聚集于骨髓,即使其余部位的骨髓活检表现为慢性期,仍可诊断急性变.鉴别诊断1.类白血病反应常有明确的感染、创伤、恶性肿瘤、溶血等原发病,一般无明显的脾大,外周血白细胞≤50×10^9/l,幼稚粒细胞不多,嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不高,红细胞和血小板多不减低,nap常增高,无ph染色体和bcr/abl融合基因.2.骨髓增生性疾病原发性骨髓纤维化(mf)、真性红细胞增多症(pcv)、原发性血小板增多症(ptc)等均呈现脾大、血细胞增多、骨髓增殖等共同特点,特别在早期表现为全血细胞增多或两系细胞增多,更不易鉴别.但mf的脾大明显、外周血粒细胞不会明显增多(很少超过50×10^9/l),常出现幼红细胞和畸形红细胞,骨髓穿刺常干抽,活检显示纤维组织增生.pcv以高红细胞淤滞症状为主,红细胞增高明显.ptc以出血或栓塞为主,血小板明显增多.三者nap都增高,无ph染色体和bcr/abl融合基因.3.慢性粒.单核细胞白血病也有脾大、外周血粒细胞增多、骨髓增生且病态造血等特点,但血小板常减少,外周血和骨髓中单核细胞增多(外周血单核细胞占20%~40%,绝对值>1×10^9/l,骨髓中占20%.左右),外周血幼稚粒细胞<10%,嗜碱粒细胞<2%,骨髓中红系增生较慢粒者活跃,无ph染色体和bcr/abl融合基因等可资鉴别.4.慢性中性粒细胞白血病多见于60岁以上;白细胞总数持续升高,多数≥30×10^9/l,以成熟中性粒细胞为主,无或极少中晚幼粒细胞,嗜酸和嗜碱粒细胞不增多;nap明显增高≥300分;骨髓粒系极度增生,以成熟中性粒细胞为主,嗜酸和嗜碱粒细胞不增多,红系明显受抑制,巨核细胞多正常;无ph染色体等可与慢粒鉴别.辨证1.毒邪聚集、气血逆乱证:面色晦暗,或面红目赤,胸胁满闷,急躁易怒,胁下胀痛,脘腹胀满,食欲不振,食后腹胀;或见潮热盗汗,口干欲饮;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移.舌质暗红.舌苔薄黄或黄腻,脉弦涩或弦数.2.毒瘀蕴结、气血暗伤证:面色晦暗,或面色淡暗,胸胁胀满,脘腹胀痛,食欲不振,食后腹胀;或见身体倦息.气短自汗,头目眩晕,失眠多梦;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移.舌质淡红或淡暗,舌苔薄向或薄黄,脉象细或细弱.3.气阴两虚、毒瘀互阻证:面色紫暗,或面色潮红.或面色淡暗,形体消瘦.体倦乏力,精神疲惫,头晕耳鸣,口干咽燥,潮热盗汗,多梦遗精;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移,舌体胖大,舌质淡红,或淡暗,舌苔少,或无苔,脉细弱,或细数.4.肾阴亏虚、毒瘀不散证:面目黧黑,面色无华,肌肉大消,卧床不起,午后潮热,或夜间发热.口干咽燥,失眠盗汗,或见食欲大减,脘腹胀满;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移.舌体胖大,舌质被暗或紫暗,舌红无苔或红光,脉微弱.目前,国内诊断慢性粒细胞白血病的依据为:①脾大;②外周血白细胞计数持续升高(>30×10^9/l),以中性粒细胞为主,不成熟粒细胞>10%,原始细胞<5~10%,嗜碱粒细胞增多;③骨髓增生明显至极度活跃,以中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞增多为主,原始细胞<10%;④中性粒细胞碱性磷酸酶(nap)积分减低;⑤能排除类白血病反应、慢性粒单细胞白血病或其他类型的骨髓增生异常综合征、其他类型的骨髓增生性疾病.由于90%以上的慢性粒单细胞白血病为ph染色体阳性,几乎全部病人发现bcr/abl融合基因,因此,目前认为ph染色体和bcr/abl融合基因是诊断慢粒的最重要条件.若ph染色体和(或)bcr/abl融合基因阳性,再具备上述条件②或③中的任意一项,即可诊断;若ph染色体和(或)bcr/abl融合基因阴性,具备上述①~④项中的三项加第⑤项也可诊断.
