无特殊人群

无传染性

本病的临床表现呈多样化,早期患者可无明显症状,也可仅表现为尿蛋白增加,尿沉渣红细胞增多,可见管型,有时伴乏力,倦怠,腰酸,食欲不振,水肿时有时无,多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿,一般无体腔积液,肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损,部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压,可出现眼底出血,渗出,甚至视盘水肿,有的患者可表现为大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h),甚至呈肾病综合征表现,在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化,慢性肾炎患者急性发作时,可出现大量蛋白尿,甚至肉眼血尿,管型增加,水肿加重,高血压和肾功能恶化,经适当处理病情可恢复至原有水平,但部分患者因此导致疾病进展,进入尿毒症阶段.
慢性肾炎可因病损的性质不同,病程经过有显著差异,从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰,可历时数年,甚至数十年,高血压,感染,饮食不当,应用肾毒性药物及持续蛋白尿等,均能加速慢性肾炎进入慢性肾衰竭,慢性肾炎临床一般分3种类型:
1.慢性肾炎-普通型:为最常见的一型,患者可有无力,疲倦,腰部酸痛,食欲不振,水肿时有时无,一般不甚严重,常伴轻度到中度高血压,面部虚黄,苍白,眼底动脉变细,有动静脉交叉压迫现象,尿检可见中等度蛋白尿(少于3.0g/d),尿沉渣有红细胞和各种管型,肌酐清除率降低;酚红排出减少,尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高,出现氮质血症,可有不同程度的贫血,血沉增快,血浆白蛋白稍低,胆固醇稍高,此型病程缓慢进展,最终可因肾功能衰竭死亡.
2.慢性肾炎-肾病型:为慢性肾炎常见的一型,突出表现为大量蛋白尿(无选择性蛋白尿),每天排出尿蛋白尿超过3.5g/dl,高度水肿和血浆白蛋白降低,通常低于3g/dl,高胆固醇血症,超过250mg/dl,尿沉渣检查,可有红细胞及各种管型,血压正常或中等度持续性增高,肾功能正常或进行性损害,血肌酐和血尿素氮升高,肌酐清除率和酚红排泄均减低,患者可有贫血,血沉明显加快,此型肾炎经适当治疗,病情可以缓解.
3.慢性肾炎-高血压型:除上述一般慢性肾炎共有的表现外,突出表现为持续性中等以上程度的高血压,而且对一般降压药物不甚敏感,常引起严重的眼底出血或絮状渗出,甚至视盘水肿,视力下降,并伴有肾脏损害的表现,尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常,此型肾功能恶化较快,预后不良.
上述临床分型不是绝对的,各型之间有交叉和相互转变.有的病人兼有类肾病型与高血压型的表现,可为混合型.

1.尿常规检查
常有轻、中度蛋白尿,同时伴有血尿,红细胞管型,肉眼血尿少见,多为镜下持续性血尿.
2.血液检查
早期变化不明显,肾功不全者可见正色素、正细胞性贫血,血沉明显加快,血浆白蛋白降低,血胆固醇轻度增高,血清补体c3正常.
3.肾功能检查
①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降,尿浓缩功能减退.②血清尿素氮和肌酐早期基本正常,随病情加重bun,scr逐步增高,当其高于正常值时,证明有效肾单位已有60%~70%受损害.对肾功能不全,尤其是尿毒症的诊断更有价值.
4.腹部x线平片
肾脏明显缩小,表面不光滑.
5.b超
早期双肾正常或缩小,肾皮质变薄或肾内结构紊乱,b超检查可帮助排除先天性肾发育不全,多囊肾和尿路梗阻性疾病.
6.肾穿刺活检
根据其病理类型不同,可见相应的病理改变.

诊断标准:
根据慢性肾炎的临床表现,诊断不难,起病缓慢,病情迁延,尿检异常,常有蛋白尿,有时伴血尿,水肿和高血压,随着病程进展出现不同程度的肾功能损害,其诊断标准是:①有水肿,高血压和肾功能进行性损害,化验有蛋白尿,伴或不伴血尿,②病程迁延1年以上,③除外继发性和遗传性肾炎.
鉴别诊断:
最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变,以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断.
1.慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别:二者共同点为:大量蛋白尿,高度水肿与低蛋白血症,但肾小球肾病患者,无镜下血尿,一般也无高血压和肾功能不全,除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压,这二者经利尿消肿后,应很快恢复正常,所以凡有镜下甚至肉眼血尿,或持久性高血压及肾功能损害者,一般为肾炎而不能诊为肾病,如能对尿蛋白作进一步分析,更有助于诊断,肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿;慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿,肾病尿中很少出现fdp而慢性肾炎较多见,此外,肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感,而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差.
2.慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别:慢性肾盂肾炎晚期,可有较大量蛋白尿和高血压,与慢性肾炎很难鉴别,后者多见于女性,常有泌尿系感染病史,多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性,有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断,慢性肾盂肾炎患者,肾功能的损害多以肾小管损害为主,可有高氯酸中毒,低磷性肾性骨病,而氮质血症和尿毒症较轻,且进展很慢,静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描,如果有二侧肾脏损害不对称的表现,则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断.
3.慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别:狼疮肾炎的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似,而红斑狼疮女性好发,且为一系统性疾病,常伴有发烧,皮疹,关节炎等,血细胞下降,免疫球蛋白增加,并有狼疮细胞和抗核抗体,血清补体水平下降,肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着,复合物中igg免疫荧光染色呈强阳性,即“满堂亮”表现.
4.慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发:肾损害的鉴别 肾炎多发生在青壮年,高血压继发肾损害发生较晚,病史非常重要,是高血压在先,还是蛋白尿在先,对鉴别诊断起主要作用,在高血压继发肾脏损害者,尿蛋白的量常较少,罕见有持续性血尿和红细胞管型,而肾功能的损害相形之下较严重,肾穿刺常有助鉴别,有人发现20%初步诊断为原发性高血压者,经肾穿刺确诊为慢性肾炎.
5.其他原发性肾小球疾病:①隐匿性肾小球肾炎:临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别,后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿,高血压和肾功能减退,②感染后急性肾炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别,二者的潜伏期不同,血清补体c3的动态变化有助鉴别;此外,疾病的转归不同,慢性肾炎无自愈倾向,呈慢性进展,可资区别.
6.其他:过敏紫癜性肾炎,糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化,痛风肾,多发性骨髓瘤肾损害,淀粉样变累及肾脏等,以上疾病各有其特点,诊断慢性肾炎时应予以除外.
7.alport综合征:常见于青少年,起病多在10岁之前,患者有眼(球形晶体等),耳(神经性耳聋),肾(血尿,轻,中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常,但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传).

西医治疗:      1.一般治疗 对有水肿、大量蛋白尿和(或)血尿、高血压、肾功能受损者,应强调适当的休息.对有水肿、高血压及肾功能差者,注意限制食盐入量,液体入量亦不宜过多.肾功能不良的慢性肾炎患者,蛋白质入量不宜过高.
2.对症治疗
(1)利尿:有水肿的慢性肾炎患者,常应用利尿药物以减轻症状,常用的利尿药有噻嗪类利尿药如双氢克尿噻,亦可与保钾利尿药安体舒通或氨苯蝶啶合用.水肿重者可用强利尿剂如速尿等.如水肿严重,血浆白蛋白明显下降<15g/l(1.5g/dl者,可给以血浆、血浆白蛋白等以提高血浆胶体渗透压后加用利尿剂以加强利尿效果.
(2)降压:有高血压的慢性肾炎患者,往往病情恶化较快.所以控制血压对这些患者是非常重要的治疗措施.但降压不宜过快或过低,以防肾血流量迅速减少,加重了肾功能损害.常用的降压药物可以联合使用.噻嗪类利尿药或速尿等,对贮水贮钠导致血容量扩张引起的高血压有效,还有降低外周血管阻力的作用.血压较高者可选用利血平、肼苯达嗪、甲基多巴、可乐宁等.低压唑及硝普钠作用快而猛,故应慎用.在肾功能差的患者,因硝普钠排出困难易蓄积中毒,更要慎用.大剂量β受体阻滞剂(如心得安可逐渐加量到100mg/日对肾素 依赖型高血压有效.顽固难治的高血压,可用巯甲丙脯酸(captopril) 12.5~25mg,一日3次,降压效果明显.
(3)特殊治疗:糖皮质激素及细胞毒类药物仍为目前治疗慢性肾炎的主要药物.可采用强的松40~60mg/日,顿服或分次服用,6~8周,有效者渐减少用量,每2周减原用量的10%~20%,减量到15~20mg/日时,可改为隔日服1次的办法或原量维持一段时间,以防止反跳,全疗程不应少于1年.或与盐酸氮芥静脉注射合用(1疗程总量为1.5~2mg/kg体重,肾功能差者慎用),或强的松40~60mg/日与环磷酰胺100~200mg/日(口服或静脉注射,1疗程总量为6~8g,肝功不良者禁用)合用.亦可根据病性及用药后的反应,先用硫唑嘌呤、长春新碱或苯丁酸氮芥.抗凝及抗血小板凝集药物如肝素、潘生丁、阿斯匹林等亦可联合应用.中医治疗:
一、辨证分型治疗
(1)水肿期:①风水相搏:治法:宣肺利水.
方药:越婢加术汤合五皮饮加减.药用陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、车前子、麻黄、石膏、白术.外感风寒者和(或)素体阳虚者,可用麻黄附子细辛汤合五皮饮,以温阳解表散寒.外感风热者,加连翘、菊花、荆芥以清热解表.此为急则治之法,表证去则应因证治之.
②脾虚湿困:治法:健脾利水.
方药:防己黄芪汤合春泽汤加减.汉防己、生黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、党参、桂枝、生姜、大枣.方中以黄芪益气固表,防己利水湿;白术、甘草培土胜湿,生姜、大枣调和营卫.通过临床观察,慢性肾炎普通型和肾病综合征属脾虚之证者较为多见,因而应用本方的机会也较多.据临床观察,药后患者不仅症状改善,部分患者还可见尿蛋白逐渐减少.应用本方时,黄芪量一般小于30g,不宜大量.个别病例由于黄芪量大,反见尿量减少,水肿加重.对于肾炎水肿患者,由于肺脾气虚,表气不固常自汗出而易感风寒者,常以本方合玉屏风散,即本方加防风.为加强防己黄芪汤的利水消肿作用,常于本方加车前子、怀牛膝.春泽汤是在五苓散化气利水的基础上,再加人参以增益气之力,本方气味平淡,无壅中之弊,药后常使尿量增加,而水肿消退.由于本方益气活血、化气利水并进,故可恢复正常的水液代谢.
③脾肾阳虚: 治法:温肾健脾,通阳利水.
方药:偏脾阳虚者,用实脾饮.制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴、广大香、大瓜、甘草、白蔻仁.偏肾阳虚者,用真武汤合五皮饮.制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大腹皮、牛膝、车前子.实脾饮与武汤同为温阳利水之剂,二方相较,实脾饮重在温运脾阳,真武汤主要温补肾阳而利水,临床运用时当细为分辨,临床脾肾阳虚往往并存,再者,脾阳虚,肾阳虚,两者相互影响.临床治脾不宜忘肾,温先天以暖后天,治肾不宜忘脾,温后天以暖先天.故两方临床上需结合化裁,以治脾肾阳虚水肿症.两方皆为辛温助阳散寒利水之剂,水肿消其大半,则应易真武汤为济生肾气丸法,以阴阳双补,阴中求阳.化气行水,勿致辛温劫伤真元.
④气滞水停:治法:行气利水.
方药:导水茯苓汤加减.茯苓、泽泻、麦冬、白术、桑白皮、紫苏叶(槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香、灯芯草.本方是行气利水的代表方剂,主要用于肾炎水肿证属气滞壅塞不通,水道因之不利.宗“气行则水行”之旨,本方行气与利水并进,行气之中又重在宣降肺气及疏理脾气,俾肺得清肃,脾能健运,则水湿自去.方中桑白皮清肃肺气,大腹皮、槟榔宽中导滞;陈皮、砂仁、木香、紫苏叶,斡旋中焦气机;茯苓、泽泻、灯草淡渗利水;白术、木瓜燥湿醒脾;麦冬清热养阴,以防利水伤阴.气滞水肿者运用本方后常使尿量骤增,水肿迅速退.
⑤湿热蕴结:治法:清热利水.
方药:三仁汤加减.淡竹叶、川朴、滑石、通草、法半夏、白蔻仁.苡仁、杏仁、车前子、白茅根.本方以杏仁升宣肺气,蔻仁芳香化湿畅口,苡仁渗湿导下;配以半夏、川朴苦温除湿;通草、滑石、竹叶清利湿热.共奏宣化畅中,清热利湿之效.淡竹叶虽利尿作用弱,但增加尿中氯化物的作用较猪苓、黄芪、木通还强.滑石、通草有明显的利水作用.此处不用疏凿饮子,八正散清热利水者,缘慢性肾炎,正气多虚,不耐损害也,此处取三仁汤芳香清化、使气清湿去,而无苦寒伤阴败胃之弊.
⑥血瘀停滞:治法:活血利水.
方药:当归芍药散加减.当归、川芎、赤芍、茯苓、泽泻、白术、怀牛膝、车前子.当归芍药散出自<金匾要略>、是治疗瘀血水肿的代表方剂.一是水肿患者有瘀血的指征,如面唇发黯、舌暗或有瘀斑等;二是女性肾炎水肿者,常有痛经及月经不调史,如月经后期,量少色暗有块等.且水肿常于经前加重.本方以当归、赤芍、川芎养血调肝活血;以白术健脾运湿,茯苓、泽泻渗湿泄浊,如此肝脾两调,活血利水并进,药后常瘀血去,肿渐消,现代药理研究证实:当归、川芎、赤芍具有扩张血管、抗栓、抗凝的作用;而茯苓、泽泻具有很好的利尿消肿作用.
⑦阴虚水肿:治法:养阴利水.
方药:猪苓汤:猪苓,茯苓、泽泻、滑石、阿胶、怀牛膝、车前子.猪苓汤为育阴利水的代表方剂,主要适用于湿热蕴结阴液亏虚者,本方以猪苓、茯苓甘淡利水,泽泻咸寒渗泄肾浊;滑石利水道;阿胶滋阴清热;全方共奏滋阴利水之功效.药理研究证实:本方具有利尿、调整机体内水液代谢、改善血液循环和血液动力等功效.低蛋白血症、水肿甚者,方中可重用阿胶至 30g,<医学衷中参西录>有重用阿胶治阴虚水肿的记载,亦可加用鳖甲、龟版等,以滋阴充脉利水.根据病情需要,有时可将两法或三法合用,如导水茯苓汤是宣肺利水与行气利水合用.有时是先攻后补,有时攻补兼施,方能取得较好疗效.
(2)水肿消退期:①脾肾气虚:治法:益气健脾、固肾摄精.
方药:补中益气汤加减.黄芪、人参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草、菟丝子、山萸、怀牛膝、桑螵蛸.补中益气汤是调补脾肾、益气升阳、甘温除热的代表方剂.对于慢性肾炎证属脾气虚者,常选用本方.方中黄芪、人参健脾益气;白术健脾化湿;陈皮理气和胃以防补而壅滞;气血同源,气虚易致血虚,故用当归以补血.柴胡、升麻益气升提,甘草调和诸药.本方益脾气而无补肾之功,故加菟丝子、怀牛膝滋补肾精;山萸肉、桑螵蛸温肾固摄涩精.肾气虚明显者,加用水陆二仙丹、药用金樱子、芡实等以补肾固精.气虚夹瘀者,加桂枝茯苓丸,益气补肾、活血化瘀.
②脾肾阳虚:治法:温补脾肾.
方药:济生肾气汤.生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、车前子.济生肾气汤是温补脾肾的常用方剂.该方具有温补脾肾化气行水之功.用于慢性肾炎证属脾肾阳虚者,每能取得较好疗效.方中以肾气丸补益肾阳,加牛膝、车前子利水渗湿;方中附子不仅温肾阳,而且可助脾阳.现代药理研究证实:本方具有扩张外周血管.降低血压、抗炎、利水等功效.若脾阳虚明显者,去肉桂加桂枝、党参、生姜以辛甘温脾助肾.
③肝肾阴虚:治法:滋养肝肾.
方药:六味地黄汤.生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻.六味地黄汤是滋补肝肾的基础方剂,也是当代治疗肾炎证属肾阴亏虚公认的常用方;方中重用地黄滋养肾阴是为主药,辅以山萸肉、山药兼顾肝、脾之阴,以泽泻、茯苓、丹皮为佐,渗湿泻火,本方的组成特点是以补为主,补中有泻,寓泻于补,通补开合,相辅相成.我们临床上常以生地易熟地,因为阴虚易生内热,生地性寒,在滋阴补肾的同时,兼具清热之功,且其滋腻碍胃之弊亦逊于熟地,故选生地较熟地更适宜.生地用量一般为15~30g.如肝肾阴虚,肝阳上亢,表现为头晕、胀痛、两耳轰鸣者,加菊花、枸杞、夏枯草、刺蒺黎,即杞菊地黄丸加夏枯草、刺蒺藜以滋阴平肝;舌燥咽干为主症者,可用本方加麦冬、五味子、忍冬藤,即麦味地黄丸加忍冬藤;兼夹湿热者,加石苇、滑石、车前子、白花蛇舌草、白茅根等清利湿热;兼夹瘀血者,合血府逐瘀汤加减,滋阴补肾,活血化瘀.
④气阴两虚:治法:益气养阴.
方药:参芪地黄汤.人参、黄芪、生地、丹皮、生地、山萸肉、茯苓、泽泻生姜、大枣.参芪地黄汤是治疗慢性肾炎证属气阴两虚的常用方剂.本方即六味地黄汤加人参、黄芪而成.方以人参、黄芪益气健脾,六味地黄汤滋养肾阴,共扶气阴两虚之本.
二、食疗
(1)鲤鱼汤:鲜鲤鱼一条,重500g左右,去肠杂,生姜15g,葱15~30g,米醋30~50ml,水炖,不放盐,喝汤吃鱼,适用于慢性肾炎水肿久久不消者.
(2)玉米须煎剂:玉米须60g(干),洗净煎水服,连服6个月,用于儿童慢性肾炎轻度水肿或尿蛋白不消者.
(3)益母草膏:益母草120g,加水800ml,煎至30ml,4次分服,每日2次.
(4)白果蛋:白果5个,鸡蛋1个,将蛋壳穿一个小洞,将白果肉装入蛋中,用袋封口,在饭锅上蒸熟,每日吃1~2个.
(5)芡实合剂:芡实30g、白术10g、茯苓12g、山药15g、菟丝子24g、金樱子24g、黄精24g、百合18g.枇杷叶9g.适用于慢性肾炎证属脾肾气虚,蛋白尿长期不消者.尿中蛋白过多者,可加山楂肉15g,有红细胞者,可加旱莲草18g.中西医结合治疗:
近年来许多中医、中西医结合工作者通过肾穿刺活检病理与中医辨证的相关性研究,发现治疗慢性肾炎要注意以下几点:①不同病理类型的肾炎临床表现各异,中医辨证分型也有所不同,如膜性肾病与iga肾病就有很大的差异.②临床应根据不同病理类型选择不同的治疗方案.如微小病变对激素及免疫抑制剂疗效较好,但容易复发,长期使用又有明显的副作用.若同时配合中医药治疗,不但可以提高疗效,减少复发,还可能减轻其毒副作用.特别是对iga肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等西医治疗较为棘手的慢性肾炎,运用滋阴益肾,益气健脾、清利湿热、活血化瘀等治则的中医药治疗可获一定的疗效.③不同病理类型的慢性肾炎,不但影响其治疗效果,而且影响其预后.如膜增生性肾炎不仅疗效较差,而且预后也不佳.④采用中医辨证分型时,只有将本证和标证联系起来,方能对疾病病机有更完善的认识.

1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张.
3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物.
4.避免寒冷刺激,注意保暖.

本病一旦明确诊断,应积极进行治疗和预防,防止肾功能进行性恶化,尽量避免和延缓患者进入必须接受肾脏替代治疗的阶段.
①避免感染,劳累等加重病情的因素.
②严格控制饮食,保证充足营养.
③积极控制和治疗并发症.
④慎用或免用肾毒性和易诱发肾损伤的药物.
⑤使用中医药治疗,根据患者病情,辨证论治,立法方药,用传统的中医疗法改善和延缓肾衰竭的进展.