无特定人群

无传染性

本病半数以上患者有“急性肾盂肾炎”既往史,实际上不是急性肾盂肾炎,而是慢性肾盂肾炎的首发症状,其后有乏力,间歇性低热,厌食,腰酸,腰痛,季肋部或腹部轻度不适等症状,并伴有尿频,尿急,尿痛等下尿路刺激症状,急性发作表现也时有出现,典型的慢性病变其过程则更为隐匿.
慢性肾盂肾炎临床症状和体征可分为二大类:一是直接与感染有关的表现,另一类是与肾脏受损伤程度和部位有关的表现,直接与感染有关的表现常不明显,比感染和炎症症状更为明显的是由于长期肾小管间质损害,导致的肾脏生理功能紊乱的表现,如高血压,储na 功能的丧失(表现为失盐性肾病),尿浓缩功能减退,高钾血症及酸中毒倾向,尽管上述表现在所有肾脏疾病中均有不同程度的存在,但在慢性肾盂肾炎时,生理功能紊乱程度与肾功能衰竭(血肌酐升高)程度不平行,在其他类型肾脏疾病中,血肌酐水平为2~3mg/dl时,其生理功能紊乱很小;而在慢性肾盂肾炎患者,当血肌酐在同样水平时,则已出现多尿,夜尿,高钾血症和酸中毒等表现.
临床上此类病人由于尿浓缩稀释功能受损,特别容易发生脱水,老年患者尤其常见,当此类患者在发生呕吐,腹泻或进食减少时,常易发生血容量降低,休克,肾功能急剧下降(合并肾前性急性肾衰).
慢性肾盂肾炎多引起肾性高血压,一般认为与患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化,狭窄等病变有关,少数患者切除一侧病肾后,高血压可得以改善,至病程晚期,患者可出现肾小球功能损害,氮质血症直至尿毒症,在小管间质损害的基础上,可出现局灶节段性的肾小球硬化,表现为大量蛋白尿或肾病综合征,这些病人预后差,可进展为终末期肾病.
慢性肾盂肾炎临床表现复杂,容易反复发作,其原因主要是因为有诱发因素的存在和肾盂肾盏黏膜和肾乳头因瘢痕形成而变形,有利于致病菌的潜伏.
另外,由于抗生素的长期应用,使细菌产生耐药性或进入细胞内,细菌在体液免疫或抗生素作用下,细菌胞膜不能形成,在髓质高渗环境下这种以原浆质形式存在的细菌仍有生命力,一旦遇到有利环境便重新生长胞膜并繁殖致病,此即原浆型菌株(l型),所以,慢性肾盂肾炎被认为是较难根治而逐渐进展的疾病.

1.尿常规检查
最简便而可靠的方法.凡每个高倍视野下超过5个(＞5个/hp)白细胞成为脓尿,有时可发现白细胞管型、菌尿,可伴有镜下血尿.偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球可能受累及.
2.尿细菌学检查
95%以上的尿路感染有革兰阴性菌引起,其他一些寄生菌如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌等很少引起尿感.清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义.美国传染病学会的推荐标准:有肾盂肾炎症状、菌落计数≥104/ml可考虑为感染.尿细菌培养能够帮助确定致病菌株,并可进行药敏试验,提高抗生素治疗效果.
3.x线检查
静脉或逆行肾盂造影具有特征性征象,即肾盂和肾盏的变形、扩张或缩窄,肾乳头收缩等.
4.超声检查
应用最广泛、最简便的影像学方法.可见肾外形凹凸不平、两肾大小不等,集合系统结构紊乱,可见肾盂分离或扩张.后期可见皮质回声增强、变薄等表现.
5.尿浓缩功能检查
可出现低比重尿、尿糖阳性、尿冰点渗透压减低等表现,但缺乏特异性.
6.肾功能检查
晚期可出现肾功能异常,如肌酐、尿素氮、胱氨酸蛋白酶抑制剂c又名胱抑素c(cystatinc)增高等;肾小球滤过率下降.

诊断
目前多数学者认为,其诊断标准应该严格,影像学检查发现有肾皮质瘢痕和肾盂肾盏变形,肾功能学检查有异常,且在病史中或尿细菌学检查有尿路感染的证据者,如无上述改变,则尿路感染的病史虽长亦不能诊断为本病,对慢性肾盂肾炎患者需做全面彻底检查,以明确:①致病菌;②单侧或双侧感染;③原发病灶;④ 肾实质损害范围及肾功能减损程度;⑤有无尿路梗阻.

鉴别诊断
1.下尿路感染:若显示尿蛋白,tamm-horsfall黏蛋白,β-微球蛋白等增高,尿沉渣抗体包裹细菌阳性,白细胞管型以及肾形态和功能异常,均有助于慢性肾盂肾炎的诊断,必要时可作膀胱冲洗灭菌培养,若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少,提示膀胱炎;如灭菌前后菌数相似,则为肾盂肾炎.
临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)的疾病,好发于中年女性,患者以尿频,尿急,尿痛,排尿不适为主要表现,尿中白细胞亦可增多,常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗,甚至造成不良后果,必须予以鉴别,尿道综合征多次中段尿定量培养,无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别.
2.肾结核:肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在,肉眼血尿多见,膀胱刺激症状显著而持久,往往有结核中毒症状,尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌,尿细菌普通法培养呈阴性,尿结核菌培养阳性等可资鉴别,必要时作静脉肾盂造影,如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助.
3.慢性肾小球肾炎:在无明显水肿,蛋白尿,高血压时,其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似,尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染,或晚期两者均出现慢性肾功能减退时,鉴别更难,一般认为病史中有全身水肿;尿中有以中分子以上蛋白为主,含量较多的蛋白及管型,白细胞少;先有肾小球滤过功能受损,且重于肾小管功能受损;以及肾x线检查显示两肾对称性缩小,外形光整,无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎,而病程中肾和尿路刺激症状明显;尿常规以白细胞为主,有以小分子为主的少量蛋白尿;中段尿细菌培养为阳性;肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害,以及肾x线检查两肾大小不等,外形不平,肾盂肾盏变形等,则支持慢性肾盂肾炎.
4.非感染性慢性间质性肾炎:起病隐匿,临床表现多样,尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似,易混淆,但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点:①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史;②有肾小管功能障碍;③氮质血症,但无水肿和高血压病史;④轻度蛋白尿,进一步检查为肾小管性蛋白尿;⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等,外形不规则(瘢痕形成),可有肾盏变形(扩张和变钝);⑥肾图,核素扫描或b超显像,可显示双侧肾脏病变不相等,而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状,间歇性真性细菌尿;静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象,即局灶的,粗糙的皮质瘢痕,伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形,肾盂有时亦可变形,有扩大,积水现象,如鉴别仍有困难,可考虑作肾活检,有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病.
5.慢性肾盂肾炎的血尿型:高血压型和隐匿型患者,应分别与引起血尿的其他疾病,高血压病,无症状菌尿等相鉴别,通过详细询问病史,观察肾和尿路症状,体征以及反复做尿常规,细胞和细菌学检查,必要时作肾x线检查等,可鉴别.

西医治疗:      抗菌疗法应达到彻底控制菌尿和反复发作的目的,用药时间相对较长,至少2~3周,还需要继续长期应用小剂量口服抗生素来抑制细菌生长,有时需维持用药几个月以上.抗生素的选择,应根据尿液细菌培养和抗生素敏感试验结果,选用最有效和毒性小的抗生素.治疗期间须反复检查尿液中的白细胞和细菌培养.现将治疗尿路感染常用的抗生素介绍如下.
1. 青霉素类
(1)青霉素g:属天然青霉素,对革兰阳性菌属有较强的抗菌作用,而对革兰阴性菌属除淋病奈瑟菌外,作用较小.敏感菌一般对青霉素不易产生抗药性,但对金黄色葡萄球菌却属例外.青霉素与磺胺化合物联合使用,对粪肠球菌和厌氧链球菌感染可增加疗效.用法:肌肉注射40万~80万u,2~4次/日.重症尿路感染伴菌血症,需用大剂量静脉滴注,用量可达600万~1000万u/日.大剂量时宜用青霉素钠盐.用药前必须做青霉素皮试,皮试阳性者忌用.
(2)邻氯青霉素:属半合成青霉素中的耐青霉素酶青霉素,主要用于抗药性金黄色葡萄球菌的严重感染.口服、肌肉注射或静脉滴注,0.5~0.75g/次,2~4次/日.对青霉类药物过敏者忌用.
(3)氨苄青霉素:属半合成青霉素中的广谱青霉素,对大肠杆菌、变形杆菌和肠球菌等作用较强,对绿脓杆菌和产气杆菌无效,能耐酸但不耐酶.口服,0.25~1. 0g/次,一日4次;肌肉注射0.5~1g/次,4次/日;静脉注射,2~6g/日.对青霉素过敏者忌用.
(4)羟氨苄青霉素:属广谱青霉素,作用比氨苄青霉素强.口服0.25~0.5g/次,3~4次/日.对青霉素过敏者忌用.
(5)氧哌嗪青霉素:属广谱青霉素,作用比氨苄青霉素、羧苄青霉素和磺苄青霉素强,而毒性比氨基甙类低.主要用于绿脓杆菌感染.肌肉注射或静脉滴注4~12g/日.对青霉素过敏者忌用.
2.头孢菌素类
(1)头孢立新(先锋霉素Ⅳ):属第一代头孢菌素,广谱抗生素,主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染及一些革兰阴性杆菌引起的感染.口服,0. 25~0.5/次,4次/日.肾功能损害者慎用,对头孢菌素过敏者忌用.
(2)头孢环己烯胺(先锋霉素Ⅵ);属第一代头孢菌素,对革兰阴性菌作用较弱,对耐药金黄色葡萄球菌和耐其他广谱抗生素的肺炎杆菌有杀菌作用,主要于泌尿道感染.口服,2~4g/日,分4次;肌肉注射或静脉滴注,2~4g/日.对青霉素和头孢菌素过敏者忌用.
(3)头孢甲氧噻吩:属第二代头孢菌素,有高度抗β内酰胺酶的性质,对厌氧菌作用良好,主要用尿路感染和败血症.肌肉注射或静脉滴注,1~2g/次,3~4次/日.对青霉素及头孢菌素过敏者忌用.
(4)头孢呋肟:属第二代头孢菌素,对β内酰胺酶稳定,广谱,尤其适用于尿路感染.肌肉注射,成人0.75g/次,3次/日.妊娠早期慎用,肾功能不全者减量,青霉素过敏者忌用.
(5)头孢氨噻肟:第三代头孢菌素,作用比其他头孢菌素强.肌肉注射或静脉滴注,2~6g/日.肾功能损害者应减量,对头孢菌素过敏者忌用.
(6)头孢哌羟苯唑(先锋必素):属第三代头孢菌素,本品是肾衰时唯一不需调整剂量的头孢菌素.有抗绿脓杆菌作用.肌肉注射或静脉滴注,2~4g/日,分2次.对6个月以内婴儿不用,孕妇及哺乳期最好不用,过敏者忌用.
(7)氨噻三嗪头孢菌素:属第三代头孢菌素,广谱长效,半衰期8~12.5小时,对β内酰胺酶稳定,为治疗淋病的首选药.肌肉注射或静脉滴注,1~2g/日,一次给予.对本品过敏者忌用.
(8)氧杂头霉素(羟羧氧酰胺菌素):属第三代头孢菌素,对多数产生β内酰胺酶的革兰阴性杆菌,包括耐氨基甙及耐头孢类的均有抗菌作用.本品主要以原型由肾排出,尤宜用于尿路感染.静脉滴注,1~2g/日.对本品过敏者忌用.
(9)头孢噻甲羧肟:属第三代头孢菌素,对多种β内酰胺酶有抵抗力,对革兰阴性和阳性菌有效,用于急性肾盂肾炎等尿路感染.本品为第三代头孢菌素中最强有力的抗绿脓杆菌药物.肌肉注射或静脉滴注,1~2g/日,分2~3次.对头孢菌素过敏者忌用.
3.氨基甙类
(1)硫酸链霉素:主要用于多种革兰阴性杆菌及某些革兰阳性菌感染.肌肉注射,0.75~ 1g/日,分1~2次.
(2)卡那霉素:对多种革兰阴性菌(除绿脓杆菌外)和金黄色葡萄球菌有很强的抗菌作用.肌肉注射,0.25~0.5g/次,2~3次/日.
(3)庆大霉素:广谱,特别对绿脓杆菌及耐药的金黄色葡萄球菌有效.肌肉注射,8万u/次,每8小时1次;静脉滴注,12万~24万单位/日.
(4)丁胺卡那霉素:对卡那霉素和庆大霉素耐药的菌株仍有效.肌肉注射或静脉滴注,0.5g/次,2次/日.
(5)西梭霉素:作用比庆大霉素强2倍.肌肉注射,每日3mg/kg,分3次.
4.大环内酯类和其他抗生素
(1)红霉素:抗菌谱与青霉素相似,主要用于青霉素耐药和过敏的病例.口服,0.25~0.5g/次,4次/日,静脉滴注,1~2g/日.
(2)林可霉素(洁霉素):对革兰阳性菌作用较强,对厌氧菌作用尤强.口服,1.5~2g/日,分3~4次;肌肉注射,0.6~1. 8g/日,分1~3次;静脉滴注,0.6/日,分1~3次.
5.磺胺类
(1)磺胺异恶唑:属短效磺胺药,本品服后40%~65%以原形从尿排出,在尿中溶解度较高,故适用于尿路感染.口服,1~2g/次,4次/日,首次量加倍.服药期间多饮水.
(2)磺胺甲基异恶唑(新诺明):属中效磺胺药,半衰期为12小时,尿中乙酰化率高,常用于尿路感染.口服,1g/次,每日2次,首次加倍.本品与甲氧苄胺嘧啶(tmp)合用,称复方新诺明,抗菌作用可增强,口服每次2片,每日2次.
(3)磺胺对甲氧嘧啶(smd):属长效磺胺药,口服,每日1片,首次2片.与tmp合成,商品名抗菌宁,可用于肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎.
6.4-喹诺酮类
(1)氟哌酸:对革兰阴性菌和阳性菌有效,用于治疗敏感细菌所致尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎和前列腺炎,对淋病奈瑟菌感染也有效.口服,0.1~0.2g/次,3~4次/日.引起软骨病变,不宜于孕妇及儿童.
(2)氟嗪酸:比氟哌酸抗菌作用更强,且对厌氧菌也有效,口服后迅速在各组织中达到最高浓度,无蓄积作用,以原形在尿中排出,故对尿路感染有良好的效果,对衣原体有效.口服,0.1~0.2g/次,2~3次/日.不宜用于孕妇及儿童.
(3)环丙氟哌酸:在喹诺酮类药物中作用最强,具有很广的抗菌谱,对大部分肠道杆菌、葡萄球菌及粪链球菌均有效,对绿脓杆菌高度敏感,对耐青霉素、第三代头孢菌素、氨基糖甙和亚胺硫霉素菌株仍有效.对厌氧菌作用差.本药具有后发抗菌效应,可抑制细菌再生,临床和细菌学有效率相当于头孢噻甲羧肟.静脉滴注,200mg,每日2次;口服,250~500mg,每日2次.孕妇与儿童禁用,有中枢神经系统疾病者慎用.
7.其他
(1)呋喃坦啶(呋喃妥因):具有碘胺类的一些优点,是尿路感染常用的抗菌药,对革兰阳性菌和阴性菌都有作用,口服后约40%~50%以原形从肾脏排出,故尿中药物浓度高.口服,0.1g/次,4次/日.长期服用可引起外周神经炎和过敏反应.
(2)吡哌酸:对大肠杆菌、痢疾杆菌和变形杆菌等革兰阴性杆菌作用较好,与庆大霉素、青霉素及羧苄青霉素有协同作用,用于急性尿路感染.口服,0.25~0.5g/次,3~4次/日.
(3)乌洛托品:本品口服后遇酸尿分解产生甲醛而起杀菌作用,尿ph为5.5时本品抗菌作用最佳,革兰阴性杆菌和革兰阳性菌对甲醛都敏感.本品主要用于尿路感染.口服,1g/次,4次/日;应加服氯化铵,1g/次,使尿液呈酸性.
(二)治疗方案
1.膀胱炎
(1)抗菌药3天疗程,或大剂量抗生素1次(单剂)疗程(如羟氨苄青霉素3g或复方新诺明4片顿服)
2.急性肾盂肾炎
(1)选择有效抗菌药,用常规剂量作2周疗程.给药后如症状于48~72小时内无明显好转或尿菌阳性者,应另选有效药物治疗.
(2)疗程结束后5~7天复查菌尿,如仍阳性,则换另一种有效抗菌药,治疗2周.然后再作尿菌复查.
3.慢性肾盂肾炎
(1)首先应找寻不利因素(如尿路结石、畸形、尿道颈梗阻、前列腺炎、尿道内炎症病灶、膀胱输尿管返流等),并设法纠正.
(2)根据药敏谱选择有效抗生素1~2种,单独或联合治疗1周,停药1周后复查,如尿菌仍阳性,则可另选有效药物治疗2周.如经3个疗程,症状虽减退,但尿菌仍阳性者,可改用抑菌疗法.
(3)抑菌疗法:选择有效的抗菌药,每晚睡前排空膀胱后服一个剂量抗菌药,如复方新诺明2片,或呋喃坦丁0.1g,或强力霉素0.1g,或增效磺胺(tmp) 0.1g等,连续3~6个月,必要时可服1年,以抑制尿中细菌大量繁殖,控制尿感发作.据报告经3~6个月,有60%的尿菌可阴转.
(4)支持身体的抗病能力,可按中医辨证治疗.
4.对无明显发热腰痛等表现的尚未定位的尿路感染,可用:
(1)单剂大量1次疗法.如为膀胱炎则大部分可治愈.
(2)如单剂量治疗不能控制则多数为肾孟肾炎,可选择恰当的药物,作2周疗程.
5. 尿道综合征 对尿菌检查阴性,但症状明显者可试用四环素0.5g,每日4次,共3天;或强力霉素0.1g加增效磺胺0.1g,每日2次,3日疗程.对症状不重者,则可对症治疗.      中医治疗:      (1)肾虚湿热: 治法:补肾清热利湿.
方药:用知柏地黄汤加味.药用知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、滑石、通草、牛膝、车前子.方中知母、黄柏、丹皮清热,生地、山萸肉补肾,茯苓、泽泻、滑石、通草、车前子、牛膝利尿渗湿.
(2)脾肾两虚: 治法:健脾补肾.
方药:无比山药丸加减.药用山药、泽泻、茯苓、生地、枸杞子、五味子、肉苁蓉、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、莲子.方中山药、茯苓健脾,生地、枸杞子、杜仲、牛膝补肾,肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、五味子温肾固涩,莲子清热泻火.为治劳淋之主方.
(3)气滞血瘀: 治法:行气活血通淋.
方药:可用五淋散加减.药用当归、赤芍、石苇、冬葵子、沉香粉、柴胡、川楝子、牛膝、穿山甲、王不留行、生蒲黄、栀子、丹皮.方中柴胡、川楝子、沉香疏肝理气;当归、赤芍、牛膝、穿山甲、生蒲黄、丹皮活血化瘀;王不留行、石苇、冬葵子利尿通淋;栀子、丹皮清郁热;共为行气活血通淋之剂.       中西医结合治疗:       慢性肾盂肾炎的明确诊断是临床上的难题之一,治疗也比较困难,应中西医结合,取长补短.急性发作期,宜中西药并用,以尽快消除感染,减轻病人的痛苦.慢性期则宜用中药辨证论治,扶正为主,增强体质及抗感染能力,减少复发,保护肾功能.     疗效判定:      1.治愈 疗程完毕后症状消失,尿菌阴性,并于第2、6周复查尿菌1次,如均为阴性,可诊为近期治愈,追踪6个月无再发者为完全治愈.
2.治疗失败
(1)疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性;或者于第2、6周复查时尿菌为阳性,且为同一菌种(株)者.
(2)疗程完毕后症状不久又再现(多在6周内),而且尿菌数≥105/ml,菌种(株)与上次相同者       预后:      慢性肾盂肾炎,尤其是粳阻性慢性肾盂肾炎,有相当一部分发展为慢性肾功能衰竭.慢性肾功能衰竭病人有20%~30%为慢性肾盂肾炎所致.

1、调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.

肾盂肾炎的致病菌入侵途径主要是上行性感染,预防主要措施如下:
1.坚持每天多饮水,勤排尿,以冲洗膀胱和尿道,避免细菌在尿路繁殖,这是最简便又有效的措施.
2.注意阴部清洁,以减少尿道口的细菌群,必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤,以减少上行性再发感染.
3.尽量避免使用尿路器械,必要时应严格无菌操作.
4.反复发作的肾盂肾炎妇女,应每晚服一个剂量的抗菌药预防,可任选复方新诺明,呋喃旦啶,阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种,如无不良反应,可用至1年以上,如发病与房事有关,于性生活后宜即排尿,并服一个剂量的抗生素,也可减少肾盂肾炎的再发.