50岁以上中老年人

常见症状:乏力、疲倦、体力活动时气促、浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大、食欲减退、消瘦、低热、盗汗
慢性淋巴细胞性白血病的典型症状
出血倾向 蛋白尿 盗汗 低热 乏力 腹泻 腹胀 肝脾肿大
典型b细胞慢淋起病缓慢,早期常无症状,可在体检或血常规检查时偶然发现,另一些则因淋巴结或肝脾肿大而被发现.
(一)淋巴结肿大 最常见(占70%),可为全身性,轻至中度肿大,偶可明显肿大,无压痛,触之有橡皮感,与皮肤不粘连,常见于颈部,腋下及腹股沟等处,扁桃体,泪腺,唾液腺累及时,可产生mikulicz综合征.
(二)肝脾肿大 脾肿大常见(40%),轻至中度肿大,晚期可达盆腔,偶可发生脾梗死或脾破裂,肝肿大(10%)程度不如脾脏,当明显肿大伴肝功能损害,常提示晚期病例.
(三)其它脏器浸润表现50%患者有皮肤表现,较慢粒多见,特异性的如结节,红皮病等,也有非特异性如瘙痒症等,胃及小肠浸润常见,可见纳减,腹胀,消化不良,黑粪,腹泻等,肺部浸润主要有弥漫性结节,粟粒状浸润(40%)及胸腔积液(15%),胸水常血性,也可因淋巴梗阻发生乳糜胸水,骨骼病变常见的有脱钙及骨质稀疏(5%),溶骨少见,病理检查60%以上患者肾脏双侧性白血病浸润,但一般病变轻微,约20%患者有蛋白尿及显微镜血尿,神经系统病变有斑点状脑浸润,甚至结节性脑瘤形成,也可发生脑膜,第7对颅神经,下丘脑,垂体及周围神经病变,颅内压可增高.
(四)免疫缺陷表现 带状或单纯疱疹发生率较高,患者易有化脓性感染如肺炎等,也有伴发第二种恶性肿瘤,尤以皮肤及结肠肿瘤,同时伴发弥漫性组织细胞性淋巴瘤者,称为richter综合征,发生率约3.3%,此外也可伴发类风湿性关节炎及重症肌无力等.
t细胞慢淋的临床特点是起病迅速,肝脾肿大,淋巴细胞中度增多,常侵犯中枢神经系统,性腺及真皮深部,对治疗反应差,生存时间短.
症状和体征往往较血象发生明显改变晚些出现,慢淋是一种中年以上人的疾病,约90%的患者年龄超过50岁,平均年龄为65岁,许多病人是偶然发现淋巴细胞增多,最早出现的症状常常是乏力,疲倦,体力活动时气促,浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大,常首先引起病人的注意,晚期成串成堆,直径可达2~3cm,无压痛,质硬,可移动,肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状,脾轻至中度肿大,肝亦可肿大,但不如慢粒显著,稍晚出现食欲减退,消瘦,低热,盗汗,贫血等症状,约10%或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血,此时贫血常较严重,并可出现黄疸,晚期可有皮肤紫癜和出血倾向,易感染,尤其是呼吸道感染,这与正常免疫球蛋白的产生减少有关,可能成为死亡的直接原因,另外胃肠道,骨骼系统可出现不同程度的损害,有些病人有皮肤瘙痒,偶见白血病性皮肤浸润,表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚,全身皮肤对以发红,扁桃体,唾液腺或泪腺也可肿大.呈小簇生长或不生长.

诊断标准
1.慢性期
(1) 临床表现:无症状或有低热,乏力,多汗,体重减轻等症状.
(2) 血象:wbc>10×109/l,分类以中性中,晚幼和杆状粒细胞为主,原始细胞(原+早)10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多,可有少量有核细胞,中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低.
(3) 骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主其中主要为中,晚幼和杆状粒细胞增多,原始细胞<10%.
(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性.
(5) cfu-gm培养,集落及集簇较正常明显增加.
2.加速期:具有下列二项或以上,排除其他原因可考虑为本期:
(1) 不明原因的发热,贫血,出血倾向,和/或骨疼.
(2) 脾脏进行性肿大.
(3) 非药物所致血小板进行性增高或下降.
(4) 原粒细胞(i+ii型)在血或骨髓中>10%,但<20%.
(5) 外周血嗜碱粒细胞>20%.
(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生.
(7) 出现ph以外的其他染色体异常.
(8) 对常用的治疗药物无反应.
(9) cfu-gm增殖和分化缺陷,集簇增加.
注:2+3需除外脾亢,2+6需除外继发性mf
3.急变期:具有下列之一者可诊断为本期
(1) 骨髓中原始粒细胞(i+ii型)或原淋+幼淋>20%,或原单+幼单等在外周血或骨髓中>20%.
(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞>50%.
(3) 有髓外原粒细胞浸润.
此期临床症状,体征比加速期更恶化,cfu-gm培养.
鉴别诊断
一、淋巴瘤
慢淋后期淋巴结结构消失,与小淋巴细胞性淋巴瘤不能区别,目前一般概念认为两者实际上是一种病的两个方面,肿瘤细胞侵犯血液和骨髓时即为慢淋,只侵犯淋巴结而血液和骨髓未受影响者即为小淋巴细胞型淋巴瘤,淋巴瘤细胞白血病系指小淋巴细胞型淋巴瘤(分化好淋巴细胞型淋巴瘤,低度恶性非霍奇金淋巴瘤)以外的其他类型淋巴瘤的骨髓侵犯.
二、幼淋巴细胞白血病
其病程较慢淋短,临床以巨脾,无或有轻度淋巴结肿大,白细胞总数显著增高,以幼淋巴细胞占优势,其细胞较慢淋细胞为大,核仁明显,对化疗反应差等与慢淋不同.
三、毛细胞白血病
有全血细胞减少,脾大,淋巴结肿大不常见,骨髓常出现干抽,瘤细胞比慢淋细胞大,胞浆丰富,表面有头发丝状突起可与慢淋区别.

临床分期 慢淋分期的目的是为了指导临床治疗和估计预后.目前通用的国际临床分期标准如下:
a期:血液中淋巴细胞≥15×109/l,骨髓中淋巴细胞≥40%.无贫血或血小板减少.淋巴结肿大小于3个区域(颈、腋下、腹腔的淋巴结不论一侧或两侧,肝、脾各为一个区域).
b期:血液和骨髓同上.淋巴结肿大累及3个或更多区域.
c期:血液和骨髓中淋巴细胞同上,但有贫血(血红蛋白,男性<110g/l,女性<100g/l)或血小板减少(<100×109/l).淋巴结累及范围不计.
1.药物治疗 a期病人不需要治疗,但应定期观察病情是否有进展.b期和c期病人均需治疗.
1.化学治疗:clb(苯丁酸氮芥)应用最广,用法为
①0.1~0.2mg/kg.d,口服,连用6~12天,2周后减至2~4mg/d,长期维持.
②间歇疗法,0.2mg/kg.d,口服,连用10~14天,休息2周重复给药.亦可用联合化疗,用clb十pdn(泼尼松),clb0.1~0.2mg/kg.d与pdn10~20mg/d,连用4天,每3周一次.亦可用m12方案,即bcun(卡氮芥)0.5~1mg /kg,静注,第1天;cyx(环磷酰胺)10mg/kg静注,第2天;l~pam(苯丙氨酸氮芥)0.25mg/kg.d,口服,第1~14 天;vcr(长春新碱)0.03mg/kg静注,第21天;pdn1mg/kg.d,口服,第l~14天.停药4周后可重复.
晚期病例用vcr+ctx+clb+pdn联合治疗,病人经化疗后大多能达到症状减轻,淋巴结和脾脏缩小,白细胞计数下降.但即使白细胞计数正常,血液和骨髓中淋巴细胞百分数仍增高,血清球蛋白减少,淋巴结和脾轻度肿大常持续存在.停药后数周内即复发的病人需连续不断地治疗.
2.放射治疗:主要用于浅表或深部淋巴结肿大或脾大经上述化疗而疗效不显著.如有压迫或阻塞症状,亦需采用局部放射治疗,效果较好.用60co作全身照射也能使部分病人缓解,不过现在临床上很少应用.
3.其他治疗:如并发自身免疫性贫血或血小板减少,应采用糖皮质激素治疗,疗效尚佳.或经脾区放疗无效时可考虑脾切除术,术后淋巴细胞变化不大,但血红蛋白和血小板计数常能上升.如有反复感染或严重感染,可应用抗生素.低丙种球蛋白血症者可定期给予丙种球蛋白.