(一)治疗
凡具备以下条件应予继续妊娠:胎儿存活,无窘迫表现,估计出生后其生活能力低于正常;胎膜未破,宫口扩张<4cm;如伴有内、外科合并症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生存.
根据copper等(1993)的多中心研究,在关键性孕25周发生先兆早产如经积极处理延长2天妊娠期,新生儿存活率的可能性将增加10%.因此对于先兆早产,积极处理十分重要,特别是孕周小的早产.早产处理的首要任务是抑制宫缩,延长孕期.
治疗原则:若胎儿存活,无胎儿窘迫,胎膜未破,应设法抑制宫缩,尽可能使妊娠继续维持;若胎膜已破,早产已不可避免时,尽力设法提高早产儿的存活率(图2).
1、先兆早产的处理
(1)左侧卧位,以提高子宫胎盘血流量,降低子宫活性,使子宫肌松弛,从而减少自发性宫缩.至少2h以上,可提高子宫胎盘血液灌流量,增加胎儿的氧供和营养,使40%~70%的患者宫缩消失.但不主张卧床休息.
(2)水化(hydration):给予平衡液500~1000ml,中心静脉持续泵入,可将滴数调至100ml/h,改善子宫胎盘血液灌注量.但应记住过量的补液是孕妇肺水肿的高危因素,若随后应用β受体兴奋剂更易引起肺水肿.因此一定要严格掌握适应证,有严重水肿、妊高征、多胎、羊水过多、心脏病、肺病、贫血等高危因素存在时,不宜应用.
(3)在进行上述处理的同时,作肛查或阴道检查,以了解子宫颈容受及扩张情况.观察1~2小时后,如宫缩变稀、消失,不再复查,以免刺激阴道、子宫颈,激发前列腺素及缩宫素的分泌.
通过以上处理,40%~70%的患者不需其他治疗即愈.若情况不见改善,应再次肛查或阴道检查,以明确是否进展至难免早产而给予相应处理.
2、难免早产的处理
(1)药物抑制宫缩
1)应用条件:凡符合以下条件者,可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天,为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间;或数周,使胎儿能继续在宫内发育生长,以降低新生儿死亡率及病率:①难免早产诊断明确;②妊娠28周以上;③无继续妊娠的禁忌证;④胎儿能继续健康成长;⑤子宫颈扩张≤4cm,产程尚处于潜伏期,或即将进入活跃期.
2)药物的选择及作用机制:按作用机制,宫缩抑制剂可分为两大类:第一类:阻断或抑制释放合成宫缩物质,如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等;第二类:改变子宫肌对宫缩物质的反应性,如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等.如不能阻止产程进展,应立即停用.目前常用的药物有以下几种:
吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用.吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成.常用剂量25mg口服,每6小时一次;或50mg肛栓,每12小时一次,直至宫缩停止.吲哚美辛对母体的不良反应极小,妊娠<34周时,胎儿对药物的不良反应不敏感,尤其短期用药,不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡.
硫酸镁:镁离子可与钙离子竞争进入肌质网,并可直接作用于肌细胞,使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩,抑制作用与剂量有关.血清镁浓度为2~4mmol/l(4~8meq/l)时,可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩.首次剂量为4g,加入5%葡萄糖液100~250ml,静脉滴注,在30~60分钟内滴完.尔后将5~10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml,以1~2g/h的速度静脉滴注,直至宫缩停止或在产程已明显进展,治疗无效时停用.滴注过程中,密切注意镁中毒症状,监护孕妇呼吸、膝反射及尿量.如出现呕吐、潮热等不良反应,适当调节滴速.若宫缩一度消失后再现,可重复应用.有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用.此外,应避免与其他呼吸抑制药物同用.
β2-肾上腺素能受体兴奋剂:β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内.药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体,与相应受体结合后,激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(camp)含量增加,抑制肌质网释放钙,细胞质内钙含量减少,使子宫肌松弛而抑制宫缩.此外,由于β2-受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张,子宫胎盘血流量增加,亦可降低子宫活性而使子宫松弛.但该类药物有恶心、头晕头痛,致心率加快、心律失常、低血压等不良反应,并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等.目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbu tamol sulfate)、硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine).硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好.4.8mg口服,如无不良反应,半小时后再给予2.4mg,8小时后再给予2.4mg,需要时可重复再用.苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5~1mg,直至宫缩停止,以后予以最低有效量维持8~12小时,再改用口服药,5~20mg,每3~6小时一次.如静脉滴注>1小时,宫缩持续,表示失败,应停药.硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长,心血管不良反应较小,常用剂量为每分钟静脉滴注10μg,逐渐加量,每次增加5μg/min,1小时后,每30分钟减量,每次减少5μg/min至最低有效量,维持8小时.以后改用皮下注射250μg,每6小时一次,共3天,再改口服5mg,每8小时一次,直至36孕周.羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μg,以后每10分钟增加50μg,至宫缩消失后1小时为止.如心率>120次/分,则依次逐步减量,直至心率正常.一般静脉给药不超过12小时,在停止静脉给药前半小时,开始口服10mg,每2小时一次,持续24小时,然后逐渐减量,每日20~60mg,分2~3次口服.
钙拮抗剂:主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜,阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出,使细胞质内钙含量降低,子宫肌因而松弛.这类药物中,药效最强的是硝苯地平(心痛定,nifedipine).剂量为10mg,每日3次口服,舌下含服作用较快,可减弱宫缩的振幅及肌张力.但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量.
(2)药物促胎肺成熟:估计早产已难以避免,应在给予产妇宫缩抑制剂的同时,肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征,提高早产儿生存率.常用地塞米松5mg,肌内注射,每日3次,连续2~3日;或倍他米松12~24mg,肌内注射,每日1次,共2日.一般在24~72小时后有效.
3、分娩的处理:重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备.
(1)吸氧.
(2)第一产程中,使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量.
(3)避免应用镇静剂和镇痛剂.
(4)肌内注射维生素k110mg,以降低新生儿颅内出血发生率.
(5)进入第二产程后,适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术,以减少盆底组织对胎头的阻力,必要时施行预防性产钳助产术,但操作须轻柔,以防损伤胎头.
4、早产儿的处理
(1)出生时的处理
1)体位:为防新生儿的血液向胎盘逆流,娩出后,使其躯体低于胎盘水平;为促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出,先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位,用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔.
2)清理呼吸道:在第一次呼吸前,清除呼吸道内的粘液、血液和羊水至关重要.使新生儿的头部伸展,用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液,尔后轻击足底,刺激啼哭.早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异.如出生前胎盘功能良好,出生时多数能适应新环境而在娩出后1~2分钟内开始自然呼吸.若出生时体重过低(<2000g),则其延髓中的呼吸中枢对物理和化学刺激反应性弱.此外,早产儿在娩出过程中脑部易受损伤,而发育不成熟、缺氧、颅内出血等均为呼吸中枢反应性迟钝的诱因;胸廓肌肉薄弱,又不能充分维持呼吸运动,以致出生后出现肺泡扩张不全,呈肺不张状态,往往发生呼吸障碍.呈苍白窒息者,应迅速气管插管,吸出气管内液后,输氧、加压呼吸.出生后肺呼吸的转换越迟,以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大.
3)断脐:在清理呼吸道、复苏的同时,立即断脐,以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担.
4)保温:断脐后迅速擦干全身,但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂,以暖干布包裹躯体避免散热过多.
(2)出生后的处理
1)保暖:室温保持在24~26℃,相对湿度55%~65%.体重越轻,周围环境温度应越接近早产儿体温.体重<2000g的早产儿,应置于暖箱内.体重1501~2000g者,暖箱温度为30~32℃;体重1001~1500g者,暖箱温度为32~34℃.
2)日常护理:除每日一次在固定时间(哺乳前)测一次体重外,喂奶、测体温、更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成.避免不必要的检查及移动.初起每2小时测腋下体温一次,于体温恒定后,每4~6小时测体温一次.体温应保持在皮温36~37℃,肛温36.5~37.5℃.
3)供氧:仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧,且不宜长期使用.氧浓度以30%~40%为宜,浓度过高、吸氧时间过长,易引起眼晶体后纤维组织增生,导致视力障碍.
4)防止低血糖:据统计,出生后1天内,约半数早产儿出现低血糖.如出生后血糖值两次低于1.1mmol/l(20mg/dl),即可诊断而须立即治疗.可静脉推注葡萄糖1g/kg,尔后以每分钟10mg/kg的速度持续滴入,待血糖稳定后再继续24小时,以后根据喂养情况逐渐减量.
5)补充维生素及铁剂:早产儿体内各种维生素贮量少,生长快而需要多,易于缺乏,故出生后应给予维生素k11~3mg和维生素c50~100mg,肌内注射或静脉滴注,共2~3日.生后第3天起,给口服复合维生素b半片和维生素c50mg,每日2次.生后第10天起,予以浓鱼肝油滴剂,由每日1滴渐增至每日3~4滴,或维生素d315万~30万u,肌内注射一次.生后1月,给予铁剂,10%枸橼酸铁胺每日2ml/kg.出生体重<1500g者,生后第10天起,给服维生素e每日30mg,共2~3个月.
6)喂养:出生后6小时开始母乳喂养,喂奶前,先试喂糖水1~2次.体重过低或一般情况弱者,适当推迟喂奶,给予静脉补液.吮吸力差者,以胃管或肠管喂养.早产儿对热能及水分的需要量有较大个体差异.多数在出生后1周内,热能可按每日502.32kj/kg(120kcal/kg)计算,水分按每日60~80ml/kg计算供应.
7)预防感染:加强早产儿室内日常清洁消毒,严格执行隔离制度.早产儿如有感染,及时治疗.
治愈标准
能自己吸吮,在一般室温中体温稳定,体重增长速度稳定在10~30g/d,且已>2 000g,已停止用药及吸氧一段时期.曾经吸氧治疗者,应眼底检查以排除晶体后纤维增生症,常规进行血红蛋白检查.
(二)预后
早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因.虽然早产仅占分娩总数的5%~15%,但早产儿死亡占非畸形新生儿死亡的3/4.早产儿约有15%于新生儿期死亡.早产儿因器官发育不成熟或免疫功能欠完善,常出现呼吸窘迫综合征(rds)、支气管肺发育不良、呼吸骤停、慢性肺病、动脉导管未闭、不成熟视网膜病变、感染、坏死性肠炎、高胆红素血症、低血糖、颅内出血、脑瘫及神经智力发育不全等.而且,胎龄越小,体重越低,远期后遗症越多,新生儿存活机会越小.国外报道,新生儿体重2000~2500g者通常存活率>97%,体重1500~2000g者存活率>90%,体重1000~1500g者存活率65%~80%,体重800~1350g者2/3可存活.期望随着医学的进步,早产率能降低,从而进一步降低围生儿发病率和死亡率.
