down综合征(down’s syndrome)也称21三体综合征(trisome 21 syndrome)和先天愚型等,这是人类最常见的染色体疾病,新生儿发病率为1/700~1/600,是精神发育迟滞最常见的原因,占严重智力发育障碍病例的10%.
seguin(1846)首先报告本病的临床表现,langdone down(1866)对本病作了全面的描述,英国学者后来将本病称为down综合征,lejeune等(1959)证明本病由21号染色体三倍体引起,并提倡用21三体综合征的名称,在1970年丹佛会议上得到承认.
除down综合征之外,其他染色体发育不全包括patau综合征,18三体综合征,猫叫(criduchat)综合征,脆性x染色体综合征,环状染色体综合征,klinefelter综合征,turner综合征,colpocephaly综合征,williams综合征,prader-willi和angelman综合征,rett综合征等.
1.down综合征(down’s syndrome)的临床特征如下
(1)down综合征患儿出生时即有某些病理特征,随年龄增长症状变得明显,颅面部表现为圆头,低鼻梁,上颌骨发育不全可致面部扁平,嘴呈微张状,舌体肥大有深裂,常伸出口外,故称伸舌样痴呆,内眦赘皮常遮盖部分内眦,患者睑裂可轻微向上,向外倾斜,形成蒙古样面容,耳朵位置低,呈卵圆形,耳垂小,可见虹膜灰-白色斑点,即布鲁什菲尔德点(brushfield’s spots),囟门明显,闭合晚.
(2)患儿出生时较正常新生儿的平均身长略短,随年龄增长差异愈发明显,成年患者身高很少超过正常10岁儿童,手呈短粗状,手掌宽,只有一条横纹,表现为水平掌褶纹(通贯手)及其他特征性皮纹改变,如小指短而内屈,呈单一褶纹(即第五指为两节),肌张力减低,多数患儿3~4岁仍不会走路,婴幼儿moro反应迟钝或引不出,进食困难,患儿智力及精神发育明显异常,智商iq为20~70,平均40~50,多在gaussian曲线以下,90%的患儿5岁时才会说话,大多数表现沉静,温顺,易让人接近,寿命可达40岁.
(3)有些患者可见白内障,先天性心脏病或心脏病继发脑栓塞和脑脓肿,胃肠道异常如十二指肠狭窄等,寰枢关节不稳定,剧烈运动可导致脊髓压迫,中幼粒细胞和淋巴细胞白血病的发生率高于常人,患者40多岁时几乎普遍发生alzheimer病,出现注意力不集中,寡言少语,视空间定向力差,记忆力及判断力下降和癫痫发作等.
2.其他染色体发育不全的临床特征
(1)13三体综合征:13三体综合征(trisomy 13 syndrome)也称patau综合征,活婴发病率为1/2000,女性多于男性,患儿母亲平均生育年龄为31岁.
患儿表现为小头,前额凸出,小眼,虹膜缺损,角膜浑浊,嗅觉缺失,耳位低,唇腭裂,毛细血管瘤,多指(趾)畸形,手指弯曲,足跟后凸,右位心,脐疝,听力缺陷,肌张力过高及严重精神发育迟滞等,患儿多死于儿童早期.
(2)18三体综合征:18三体综合征(trisomy 18 syndrome)的活婴发病率为1/4000,女性多见,患者母亲平均生育年龄为34岁.
患儿表现为生长迟缓,上睑下垂,眼睑畸形,耳位低,小嘴,小下颏,皮肤斑点,示指超过中指并握紧拳头,并指(趾)畸形,摇篮底足(rocker-bottom feet),足趾大而短,室间隔缺损,脐疝或腹股沟疝,胸骨短,小骨盆和肌张力增高,偶有癫痫发作,严重精神发育迟滞等,常死于婴儿早期.
(3)猫叫综合征:猫叫综合征(criduchat syndrome)是5号染色体短臂缺失所致.
患儿生后数周至数月出现小猫叫样哭声,严重精神发育迟滞,眼间距过远,内眦赘皮折叠(epicanthal folds),短头畸形,满月脸,反先天愚型样睑裂歪曲,小颌,肌张力减退和斜视等.
(4)脆性x染色体综合征:脆性x染色体综合征(fragile-x syndrome)是x染色体有异常易断裂的脆性部位,martin和bell(1943)最先报道一个x连锁遗传的精神发育迟滞大家系,lubs(1969)发现这个家系患者x染色体长臂末端有脆弱位点,证实此位点有不稳定遗传的cgg重复序列,正常人重复序列为43~200个,患者超过200个,多余的序列可灭活编码rna结合蛋白基因(fmr1),影响蛋白表达而出现症状.
本综合征是导致遗传性精神发育迟滞最常见的原因,估计可使1/1500的男婴受累,由于女性具有两条x染色体,受累率为50%,程度较轻,据估计,10%以上的男性遗传性精神发育迟滞患儿有异常脆性x染色体,有时女性也受累,但病情较轻,rousseau等描述了一种简单敏感的实验方法,采用dna分析技术在孕期及出生后对患儿进行诊断,由于重复三联密码子的长度与智力发育迟滞的程度有关,因此脆性x染色体变异型偶见于智力正常的男性,患者外孙可患病.
患儿表现为典型的三联征:精神发育迟滞,特殊容貌(如长脸,大耳,宽额头,鼻大而宽和高腭弓)和大睾丸等,患儿身高正常,大睾丸一般出现于8~9岁,85%的患儿可有智力低下,多为中等程度,常表现为行为异常,多出现于青春期前,常见自伤性行为,多动及冲动性行为,以及刻板和怪异动作,多动症,多言癖,孤独症患者可有特有的拍手动作,9%~45%的患儿可出现癫痫发作,dna检查可确诊.
(5)环状染色体:环状染色体(ring chromosome)表现为精神发育迟滞,伴各种身体畸形.
(6)klinefelter综合征:klinefelter综合征(klinefelter’s syndrome)的染色体表型为xxy,仅见于男性,患者身材高大,表现类似无睾丸者的外表,肩宽,头发及体毛稀疏,音调高,乳房女性化和小睾丸,肌张力减低,通常伴精神发育迟滞,但程度较轻,本病并发精神病,哮喘和内分泌功能异常,如伴糖尿病几率较高.
(7)turner综合征:turner综合征的染色体为xo(45x)型,仅见于女性,患者身材矮小,颈部有蹼,脸呈三角形,小下颏,乳头间距宽,指(趾)弯曲,肘外翻和指甲发育不全,可伴五官距离过远,内眦赘皮折叠,可有性发育迟缓及中度精神发育迟滞等.
(8)colpocephaly综合征:colpocephaly综合征是少见的脑部畸形,病因很多,有些是8号染色体三倍体嵌合所致,常误诊为多种类型的脑室扩张伴脑发育异常,患者表现为精神发育迟滞,痉挛状态和癫痫发作,视神经发育不全导致视觉异常等,侧脑室枕角显著扩张,皮质灰质边缘重叠增厚,白质变薄.
(9)williams综合征:williams综合征是7号染色体编码弹性蛋白基因区域存在微小缺失,新生儿发病率为1/2万,由williams首先描述,目前还不清楚脑部是否有特征性病变,曾有文献报道一例35岁的病人活检,除alzheimer病改变外未发现其他脑异常.
患者精神发育迟滞较轻,音乐能力早熟,有非凡的音乐才能,对乐谱有惊人的记忆力,听一遍交响乐可全部记住;有些患者可写出大段的描写文字,措辞和内容正确,但不会描绘简单事物,患儿发育迟缓,外貌独特,如宽嘴,杏仁眼,鼻孔上翻,耳朵小而尖,称为“小妖精样”外貌;性格温和,对听觉刺激敏感,言语交谈能力获得较晚,可有视空间和运动能力缺陷,可有心血管畸形如主动脉瓣狭窄.
(10)prader-willi及angelman综合征:prader-willi综合征新生儿发病率为1/2万,两性患病率均等,为15号染色体q11-q13缺失所致,可采用细胞发生分析与dna分析相结合的方法检测此染色体缺陷,70%的病例是父系x染色体非遗传性缺失所致.
患儿表现为肌张力降低,腱反射消失,身材矮小,面容变形,生殖器明显发育障碍,出生时可有关节弯曲等,1年后出现明显精神发育迟滞或智力低下(hypomentia),由于过度进食变得肥胖.
angelman综合征是15号染色体q11-q13缺失所致,与prader-willi综合征不同的是本病由母系单基因遗传缺陷所致,患儿表现为严重精神发育迟滞,小头畸形及早期出现癫痫发作等,抗癫痫药治疗不敏感,出现少见的牵线木偶样姿态和运动障碍,常想大笑或微笑样,旧称“快乐木偶综合征”.
(11)rett综合征:rett综合征由rett首先(1966)描述,病因不明,呈x染色体显性遗传,有人推测代谢机制参与致病,发病率为1/1.5万~1/1万,仅见于女性,可存活多年,男性为纯合子,常不能存活.
若为女性,出生时及生后早期发育正常,6~15个月时手部自主运动丧失,以后交流能力丧失,身体发育迟滞,头颅增大等,典型症状为手部徐动,搓丸样刻板样运动,逐渐出现共济失调及下肢强直,最终丧失行走及语言能力,可出现发作性过度换气和屏气,夜间呼吸节律正常和痫性发作等.
本病可误诊为kanner孤独综合征,两者的不同点是rett综合征早期即运动能力丧失,无注意力不集中及眼球联合运动消失.
