无特定人群

有传染性["接触传播", "体液传播", "其他"]

潜伏期长短不一为本病的特点之一,大多数在3个月以内发病,超过半年者占4%~10%,超过1年以上者约1%,文献记载最长1例达10年,影响潜伏期长短的因素为年龄(儿童较短),伤口部位(头,面部发病较早),伤口深浅(深者发病早),病毒入侵数量及毒株的毒力,受伤后是否进行了正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等,其他如外伤,受寒,过度劳累等均可能促使提前发病.
临床表现可分为狂躁型(脑炎型)及麻痹型(静型)两型,分为下列三期:
1.前驱期 两型的前驱期相似,在兴奋状态出现前大多数患者有低热,嗜睡,食欲缺乏,少数有恶心,呕吐,头痛(多在枕部),背腰痛,周身不适等;对痛,声,光,风等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感,具有重大诊断意义的早期症候,是已愈合的伤口部位及神经通路上,有麻木,发痒,刺痛或虫爬,蚁走等感觉异常,约发生于80%的病例,这是由于病毒繁殖刺激神经元,特别是感觉神经元而引起,此症状可维持数小时至数天,本期持续1~2天,很少超过4天以上.
2.兴奋期或痉挛期 可分两型,两型的表现不同.
(1)躁狂型狂犬病:国内最多见,国外约占2/3,患者逐渐进入高度兴奋状态,其突出表现为极度恐怖,有大难临头的预兆感,并对水声,光,风等刺激非常敏感,引起发作性咽肌痉挛,呼吸困难等.
恐水是本病的特殊性症状,但不一定每例均有,更不一定在早期出现,典型者饮水,见水,闻流水声,或仅提及饮水时,均可引起严重咽喉肌痉挛,因此,患者渴极而不敢饮,即使饮也无法下咽,满口流涎,沾污床褥或向四周胡乱喷吐,由于声带痉挛,故吐字不清,声音嘶哑,甚至失音.
怕风亦是本病特有的症状,微风,吹风,穿堂风等都可导致咽肌痉挛,其他如音响,光亮,触动等,也可引起同样发作.
咽肌痉挛发作使患者极度痛苦,不仅无法饮水和进食,而且常伴有辅助呼吸肌痉挛,导致呼吸困难和缺氧,甚或全身进入疼痛性抽搐状态,每次发作后患者仍烦躁不安,并有大量出汗及脱水现象.
此外,由于自主神经功能亢进,患者出现大汗,流涎,体温升高达38℃以上,心率加快,血压升高,瞳孔扩大,患者表情痛苦,焦急,但神志大多清楚,极少有侵人行为,随着兴奋状态的增长,部分患者可出现精神失常,谵妄,幻视幻听,冲撞嚎叫等症状,病程进展很快,多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭,本期持续1~3 天.
(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies):印度及泰国较常见,约占总数1/3,国内报道不到10例,临床上无兴奋期,无恐水症状和吞咽困难,而以高热,头痛,呕吐,咬伤处疼痛开始,继则出现肢体软弱,腹胀,共济失调,部分或全部肌肉瘫痪,尿潴留或大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表现,早期用叩诊锤叩击胸肌,可见被叩击隆起,数秒钟后平复,早期仅在叩诊处出现肌水肿与毛发竖立,病程持续4~5天.
3.昏迷期或麻痹期 两型狂犬病不易区别,痉挛停止,患者暂趋安静,有时尚可勉强饮水吞食,反应减弱或消失,转为弛缓性瘫痪,其中以肢体软瘫最为多见,眼肌,颜面部及咀嚼肌瘫痪,表现为斜视,眼球运动失调,下颌下坠,口不能闭合和面部缺少表情,此外,尚有失音,感觉减退,反射消失,瞳孔散大等.
在本期中患者的呼吸逐渐变为微弱或不规则,并可出现潮式呼吸,脉搏细速,血压下降,心音低钝,四肢厥冷,可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡,临终前患者多进入昏迷状态,本期持续6~18h.
狂犬病的整个病程,包括前驱期在内,狂躁型平均8天,麻痹型为13天.
狂躁型狂犬病的病变主要在脑干,颈神经或更高部位中枢神经系统,麻痹型狂犬病的病变则局限于脊髓和延髓,因而造成临床症状的差异.
由吸血蝙蝠啮咬而引起的狂犬病,绝大多数病例不出现兴奋期,也无咽肌痉挛和恐水现象,而以上行性瘫痪为主要临床表现.

1.血、尿常规及脑脊液检查
周围血白细胞总数(12~30)×109/l不等,中性粒细胞一般占80%以上,尿常规检查可发现轻度蛋白尿,偶有透明管型,脑脊液压力可稍增高,细胞数稍微增多,一般不超过200×106/l,主要为淋巴细胞,蛋白质增高,可达2.0g/l以上,糖及氯化物正常.
2.病毒分离
唾液及脑脊液常用来分离病毒,唾液的分离率较高.
3.抗原检查
采用皮肤或脑活检行免疫荧光检查.
4.核酸测定
采用pcr法测定rna,唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本检查的阳性率较高.
5.动物接种
标本接种于小鼠后取脑组织做免疫荧光试验检测病原体,做病理切片检查negri小体.
6.抗体检查
用于检测早期的igm,病后8日,50%血清为阳性,15日时全部阳性.血清中和抗体于病后6日测得,细胞疫苗注射后,中和抗体效价可达数千,接种疫苗后不超过1:1000,而患者可达1:10000以上.

诊断
已属发作阶段的病例,根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫,狼,狐等动物咬伤史,诊断即可初步成立,如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况,则对诊断本病更有价值,如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病,应将动物关在笼内饲养,如动物在7~10天内不发病,则一般可排除动物有狂犬病,患者出现典型的临 床症状如兴奋,狂躁,恐水,怕风,咽喉肌痉挛,大量流涎,瘫痪等,即可作出狂犬病的临床诊断,对症状不明显者特别注意有无“三怕”(怕水声,光,风)现象,必要时用扇风,倒水和亮灯试验,狂躁症状不明显应注意咽肌水肿和毛发竖立现象,如生前免疫学抗原,抗体的检测阳性,死后脑组织动物接种及神经元胞质中 发现内氏小体则可确诊.
鉴别诊断
某些病例由于咬伤史不明确,早期常被误诊为神经症,发病后症状不典型者,有时易误诊为精神病,破伤风,病毒性脑膜炎及脑型钩端螺旋体病,安静型肢体瘫痪病例可误诊为脊髓灰质炎或吉兰-巴雷综合征,破伤风患者潜伏期较短,多为6~14天,常见症状为牙关紧闭,苦笑面容,全身性肌肉痉挛持续较久,常伴有角弓反张,而狂犬病肌肉痉挛呈间歇性发作,主要发生在咽肌,破伤风患者无高度兴奋及恐水现象,积极治疗多可治愈.
严重的神志改变(昏迷等),脑膜刺激症,脑脊液改变及临床转归等有助于本病与病毒性脑膜炎等神经系统疾病鉴别,免疫学抗原,抗体检测,病毒分离可作出肯定诊断.
狂犬病尚应与类狂犬病性癔症(假性狂犬病)相鉴别,这类患者有被犬且多确定为狂犬咬伤史或与患病动物接触的历史,经数小时或数天即发生类似狂犬病的症状,如咽喉部有紧缩感,能饮水,精神兴奋等症状,但不发热,不流涎,不怕风,或示以饮水,可不引起咽喉肌肉痉挛,这类患者经暗示,说服对症治疗,可很快恢复健康.
此外,采用semple疫苗接种后,可发生累及中枢神经系统的并发症,应与狂犬病相鉴别,仅并发脊髓炎者潜伏期为注射开始后1~3周,从注射第1针算起,最短6天,最长者52天,临床表现为接种过程中突然发热伴上升性麻痹或不全性横贯性脊髓病变,有截瘫与括约肌失禁,如并发弥漫性脑脊膜炎则发病较迟,潜伏期5~8周,临床症状为头痛,发热,病毒性感染意识障碍与脊髓炎表现,以上两种并发症均易与麻痹型狂犬病相混淆,脑脊液中和抗体的存在有利于狂犬病的诊断,病程中动态观察以及对肾上腺皮质激素疗效的判断,均有助于临床鉴别,死亡病例则必须依赖动物接种,以内氏小体及病毒抗原存在与否作出诊断.

1.单室严格隔离,专人护理
安静卧床休息,防止一切音、光、风等刺激,大静脉插管行高营养疗法,医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣.患者的分泌物、排泄物及其污染物,均须严格消毒.
2.积极做好对症处理,防治各种并发症
(1)神经系统有恐水现象者应禁食禁饮,尽量减少各种刺激.痉挛发作可予苯妥英、地西泮等.脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂,无效时可予侧脑室引流.
(2)垂体功能障碍抗利尿激素过多者应限制水分摄入,尿崩症者予静脉补液,用垂体后叶升压素.
(3)呼吸系统吸气困难者予气管切开,发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸,并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物.气胸者,施行肺复张术.注意防止误吸性肺炎.
(4)心血管系统心律紊乱多数为室上性,与低氧血症有关者应给氧,与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理.低血压者予血管收缩剂及扩容补液.心力衰竭者限制水分,应用狄高辛等强心剂.动脉或静脉血栓形成者,可交换静脉插管;如有上腔静脉阻塞现象,应拨除静脉插管.心动骤停者施行复苏术.
(5)其他贫血者输血,胃肠出血者输血、补液.高热者用冷褥,体温过低者予热毯,血容量过低或过高者,应及时予以调整.

狂犬病专业护理
1、病人被咬伤后立即用20%肥皂水或1%新洁尔灭长彻底冲洗伤口至少30分钟,深部伤口用注射器插入冲洗,冲洗后用50%-70%的乙醇或2%碘酊擦伤口,伤口不宜缝合,也不宜包扎.
2、遵医嘱用狂犬病免疫血清在伤口四周及底部进行浸润注射.
3、遵医嘱使用破伤风抗毒素及抗生素.
4、应用狂犬疫功进行全程预防接种.
5、按传染病一般护理常规护理.医护人员如有皮肤破损,应戴乳胶手套.
6、单间接触隔离.被患者唾液沾染的用品均应消毒.须防患者在痉挛发作中抓伤咬伤.
7、若可能给予流食或半流食,必要时咽部用0.5%~1%丁卡因喷雾后鼻饲.
狂犬病日常护理
1、避免不必要的刺激,如光、风吹、音响、水声等.
2、选择容易吞咽的半流质或软食,供给足够的热量、蛋白质和维生素.

鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段,故应加强预防措施以控制疾病的蔓延,预防接种对防止发病有肯定价值,严格执行犬的管理,可使发病率明显降低.
狂犬病的日常预防
应定期给狗注射犬用疫苗,进行免疫.保持宠物皮毛清洁,定期在家中消毒,和宠物嬉戏后要及时洗手.猫、狗等宠物的身上是跳蚤等最好的寄生场所,可以通过宠物传给人,此外,猫、狗等宠物身上还可能藏着螨虫,它能引起皮癣、湿疹等疾病.如果发现宠物有瘙痒等皮肤病症状时,需及时治疗,避免传染扩大.如果感染上狂犬病毒后再诊治就为时已晚了.
狂犬病的专业预防
(一)管理传染源捕杀所有野犬,对必须饲养的猎犬,警犬及实验用犬,应进行登记,并做好预防接种,发现病犬的病猫时立即击毙,以免伤人,咬过人的家犬,家猫应设法捕获,并隔离观察10天,仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离,对死亡动物应取其脑组织进行检查,并将其焚毁或深埋,切不可剥皮或进食.
(二)伤口处理早期的伤口处理极为重要,人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口,并不断擦拭,伤口较深者尚需用导管伸入,以肥皂水作持续灌注清洗,如有免疫血清,作皮试阴性后,可注入伤口底部和四周,伤口不宜缝合或包扎.
(三)预防接种接种对象为:
①被狼,狐等野兽所咬者;
②被发病随后死亡(包括观察期内)或下落不明的犬,猫所咬者;
③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者;
④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者;
⑤伤口在头,颈处,或伤口较大而深者,如咬人动物(指非流行区而言)5日后仍安危无恙,注射即可中止;
⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等,近年来,国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病列,而犬却安然无恙,经证实该犬的唾液内带毒,故流行区被犬咬伤者均应接种,表1示狂犬病预防接种的适应证.
我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗,1979年起,由武汉生物制品所通过鉴定,投产,轻度咬伤者于第0,7,14天各肌注2ml,重度咬伤及头,面,颈部咬伤于第0,3,7,14及30天各肌注2ml.
该疫苗的效果,各方报告不一致,有的认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6,因此,需寻找新一代疫苗.
免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种,我国目前生产的是前者,每支10ml,含1,000iu;成人剂量为20ml;儿童为40iu/kg,需皮试阴性后方可应用,以一半剂量作局部伤口处注射,另一半剂量肌注,人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20iu/kg,免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成,因此必须在接种结束后10,20和90日再给予激发量疫苗,以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体.
(四)其他按需要给予破伤风抗毒素或类毒素,以及适宜的抗菌药物,预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素,干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用,用于人的预防是否有效,有待进一步临床实践.
1.留察动物仅限于非流行区的狗和猫;
2.流行区内的咬伤者,均应作全程预防注射.