(一)治疗
对甲亢性肾损害的治疗应主要针对甲亢进行治疗.如有明显症状或为高血钙所致的肾损害,应努力降低血钙并积极对症治疗.
甲亢的治疗主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态.目前,控制甲亢征候群基本的方法有:使用抗甲状腺药物及辅助药物治疗;放射性碘(131i)治疗和手术治疗3种,3种治疗方案各有利弊,选择前必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素.
1.抗甲状腺药物(atd)的治疗
atd治疗目前在国内应用最广.它的优点在于剂量调整比较方便,价格低廉,治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时可产生较严重的药物副反应.
(1)药物种类:抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种,前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,mtu)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,ptu);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平.目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(ptu)和甲巯咪唑.
(2)适应证:
①青少年及儿童患者.
②轻、中度甲亢.
③妊娠妇女.
④甲状腺次全切除术后复发,又不适用于放射性131i治疗者.
⑤甲亢伴严重突眼者,可先用小剂量治疗.
⑥做手术前或放射性131i治疗前的准备.
⑦因伴严重器质性疾病,如严重心脏病、出血性疾病,而不能手术者.
(3)剂量与疗程:硫脲类治疗的总疗程至少为2年,大致可分为3个阶段.
①初治阶段:初治剂量需根据病情而定.对于症状严重或甲状腺肿大明显者,剂量应偏大;症状较轻、tgab和tmab的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者,剂量应偏小.一般而言,对不同程度的患者,甲巯咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;丙硫氧嘧啶(ptu)200~600mg/d较为适宜,均分3~4次服用.
初治阶段一般为1~3个月,症状常于2~3周开始缓解,如果服药3个月症状仍无改善时,应考虑加大剂量,并检查有无干扰因素,例如服药不规则,以及服用碘剂、感染等应激情况.
多数患者经3个月治疗后,多食、多汗、烦躁等症状明显改善,体重渐增,但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定.如患者上述症状明显改善,甲状腺开始缩小,颈部及心前区杂音减弱;ft4、tt4及t3均降至临界范围;在停用β受体阻滞药的情况下,静卧时心率稳定在80次/s左右时,可以考虑逐渐减量维持治疗.
②减量阶段:符合上述条件进入减量阶段后,可将药物剂量减少1/3,减量后观察2~4周,若病情稳定则再递减1/3,并密切观察.减量不能过急,当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2~4周.
经1~3个月的减量后,若病情仍保持稳定,便开始进入维持量阶段,下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常,并稳定至少2周;ft4、tt4及t3均在正常范围;超敏tsh上升至正常范围;在停用β受体阻滞药的情况下,日常生活时心率能稳定在85次/s以下.
③维持阶段:维持剂量的大小需根据个体情况而定,每个病人均可探索一个适合自己的剂量.患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量,当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量.实践证明,多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,ptu 25~100mg/d.维持阶段至少1年.
④停药:一般用药2年后才考虑停药,停药时须符合下列条件:各种症状、体征消失,病情稳定至少达1年;ft4,tt4,t3,超敏tsh等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续2次trab检测为阴性,2次的间隔期为3~6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/d,ptu<50mg/d.
在整个用药过程中应每隔2~3个月复查甲状腺激素的水平,除可用于判断疗效,还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量.经上述系统性治疗后,多数患者能康复,但对于伴有各种并发症及病情较重的患者,必须根据具体病情综合治疗,此时医师的临床经验甚为重要.
(4)其他辅助药物的治疗:
①肾上腺素β受体阻滞药:目前β受体阻滞药是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物,它虽然不能缩短甲亢的病程,但却能有效而迅速地控制高代谢征群,其中普萘洛尔(心得安)最常用.普萘洛尔(心得安)不仅能有效地控制高代谢征群,还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的t4向t3转化.用法是20~90mg/d,分2~3次口服,剂量应根据患者的心率来调整.普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗,还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备和术中应激等.近来美托洛尔(倍他乐克)也较常用,此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止t4向t3转化.此类药物对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等,以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用.
②甲状腺素片:关于使用抗甲状腺药物(atd)的同时是否可合用甲状腺素片,目前争议较大.反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情;支持者认为经抗甲状腺药物(atd)治疗后血中tsh的浓度逐渐回升,而tsh能加重突眼和甲状腺肿,因此少量服用甲状腺素片可抑制tsh回升的速度,防止突眼的发生或恶化.另有报道称,合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用atd者低.开始可用左甲状腺素钠(l-t4)片25~50μg/d或甲状腺素片20~40mg/d,以后随atd的减量而相应地递减.虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大,但遇到下列情况还是应当合并使用:
a.突眼明显者.
b.甲状腺明显肿大者.
c.胫骨前黏液性水肿者.
d.甲亢伴妊娠者.
e.服用atd剂量较大者甲硫咪唑>40mg/d或ptu>4mg/d).
③地塞米松:此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度,还能显著抑制外周血中的t4向t3转化,因此近年来认为是一种重要的辅助性药物.国内目前应用较少.笔者认为对于病情较重的患者,短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状.用法是2~8mg/d,分次口服,症状减轻后即减量.
④碳酸锂(lithium carbonate):此药原是抗躁狂药,因能轻度抑制甲状腺激素的释放,且有刺激骨髓生成粒细胞的作用,因而被用于甲亢.用量为300~600mg/d,分3~4次给药.但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大,近年已很少使用,目前只用于对硫脲类药物过敏的患者.
⑤碘剂:禁止长期单独用碘剂或与atd联合治疗甲亢,因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放,不能抑制其合成,所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢,反而会妨碍atd的疗效.目前碘剂仅在下列情况时短期使用:
a.甲状腺的术前准备:以便减少腺体充血.
b.甲亢危象:在短期内抑制甲状腺激素的释放.
c.做放射性131i治疗后的辅助治疗.
(5)复发:抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者,复发率仍在50%以上,停药后复发的平均间隔期为1年.据统计疗程越长,甲亢的复发率越小,故近年主张疗程不宜短于4年.甲亢复发常有诱因,如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等,其中以过量服用含碘食物时最常见.
2.放射性131i治疗
用1131i治疗甲亢至今世界上已治疗约150万人,国内也有8万人左右.由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低,目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法.但此法属创伤性治疗,效果与手术相似,但易引发甲减,故必须慎重地选择病例.
3.手术治疗
甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术.
手术指征为甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳,或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者.手术治疗后,大多数患者可获得痊愈,复发率很低.手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减,后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生.
(二)预后
甲亢病情有三种转归:
1.30%左右患者经治疗后病情缓解,可达治愈.
2.30%左右患者病情呈波动性进展,或转为慢性病程或持续甲亢经久不愈,迁延10余年,此型多有复发并常有家族史.
3.30%左右甲亢患者虽经治疗,病情仍有加重,发生各种并发症而恶化,如发生甲亢危象,死亡率较高.
近年来临床上发生白细胞减少症者也较多,由于只能间断用药,甚至因发生危象而死亡,值得注意与重视.
