诊断
人体四种疟疾在临床表现,病程经过,对药物反应等方面有许多共同性,又各有一定的特殊性,因此,在诊断上应明确患者的疟疾种类.
1.临床诊断要点
①多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒.
②体温在短时间内迅速上升,持续数小时,然后很快下降,继而有不同程度的出汗,每隔2~4h测量体温1次,分析体温曲线,则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下.
③发作有定时性,发热期与无热期交叠出现,且有一定的规律性.
④病人在发作间歇期除疲劳,无力和略感不适外,一般感觉良好.
⑤发病多见于中午前后和下午,夜间开始发作者较少.
⑥临床症状一次比一次严重,经多次发作后,又渐次减轻,有“自愈”的趋势.
⑦有溶血性贫血的临床表现,其程度与发作次数相符.
⑧脾大,其程度与病程相关,部分病例同时见肝大.
婴幼儿,恶性疟以及新感染病例发作的起初一,二次,临床症状常不典型,此外,一些有较高免疫力的病人,血中带有大量原虫,临床症状却不明显或完全没有,尤须参照体检和实验室检查方能确定诊断.
2.实验室诊断
(1)血中病原体检查:人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体,且在发作期检出机会较多,发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血 管,如当时配子体尚未出现,则血检可能暂呈阴性,因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余三种疟疾的血检不受时间限制,无论在发作期及间歇期均可见到原 虫,临床上酷似疟疾,血检原虫阴性者,应坚持一天查血2次,连续几天,细致地按规定检查厚血膜,其功率高于薄血膜很多倍,凡是疟疾,最终定能在周围血中查 到疟原虫,从患者耳垂或指尖刺取血液涂片,染色,镜检,迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法,如发现红内期疟原虫即可确诊.
鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度,制片和染色技术,服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响,近年来对传统的血检法有了一些改进,其 一为becton dickinson公司qbc法(quantitative buffy coat),用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管,取病人60µl血,加一个浮器,离心后,疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层,由于管中央有浮器存在,把上述 两层细胞和疟原虫推向管壁,可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫,此法有浓缩作用,可提高敏感度,不需要染色,节省了时间,其二是 0.5%~1.0%皂素溶液代替普通水溶血,然后以吉氏液染色后镜检,优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰,无红细胞残骸和血小板干扰,有助于疟原虫检 出.
(2)免疫学检测:
①检测疟原虫抗原;可查出原虫血症者,故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源,考核疗效均可使用,主要方法有琼脂糖扩散试验,对流免疫电泳,酶联免疫吸附试验,直接荧光或酶免疫染色法等.
②检测疟原虫抗体:可用于流行病学调查,追溯传染源;借助测定流行区人群抗体水平的高低,来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾输血感染,以 及考核抗疟措施的效果等,此外对多次发作又未查明原因者,检测疟疾抗体有助于诊断,检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验,间接血凝试验,酶联免疫吸 附试验等.
(3)核酸探针检测:目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测,由于其独特的高特异性,敏感性可高于镜检,认为核酸探针技术非常有希望替 代常规的显微镜检查,且可在短时间内批理处理大量样本,已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平,是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工 具,目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决.
(4)pcr检测:目前公认,在各种疟疾检测方法中,pcr方法的敏感性和特异性是最高的,为进一步提高pcr技术的敏感性和特异性,以及便于在实 际工作中推广,在此基础上,又进行了巢式pcr(nested pcr),pcr-elisa等方法的研究,除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外,pcr检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟,从而便于以pcr技术监 测边远地区的疟疾,由于它对实验技术和条件的要求较高,从而限制了其在现场的应用,就目前多数疟区的条件,现场采血后,尚要回到具有较好条件的实验室做进 一步的分析处理.
(5)dipstick方法:目前,世界卫生组织推荐应用dipstick方法,其原理是利用恶性疟原虫能够合成,分泌一种稳定的水溶性抗原-富组 蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ,hrpⅡ),以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上,经过吸附,洗涤与显色,检测血中富组蛋白Ⅱ的存在,据国外比较dip-stick 及其他几种方法的报道,dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84.2%~93.9%)和特异性(81.1%~99.5%)均较高;且具有操作简便,快 速稳定,易学的特点,适用于镜检或实验室技术质量难以保证,及待确定疟疾的流行范围,疟疾呈低度传播,需避免药物滥用以减少抗性发展的地区,必须指出的 是,应用dipstick方法也有一定的局限性,用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫.
鉴别诊断
临床表现典型的疟疾,诊断不难,对于占1/3以上的所谓非典型病例,须与以发热,脾大和肝大为特点的其他疾病相鉴别,以免贻误治疗,扩散疟疾,或忽视了与疟疾并存的其他疾病.
1.急性血吸虫病 有血吸虫病流行区的疫水接触史和尾蚴皮炎史,常见腹泻和黏血便等消化系统症状和干咳等,与疟疾不同的是肝大者占的90%以上,以左叶较显著,白细胞数增加,嗜酸粒细胞增多,尾蚴膜反应,环卵沉淀试验或大便孵化阳性.
2.丝虫病 多数有既往发作史,白细胞和嗜酸粒细胞增多,无贫血和脾大,血微比蚴多为阳性.
3.黑热病 有黑热病流行区居住史,发热一般不规则,后期可发展为全血细胞减少,有鼻出血或齿龈出血等症,肝脾大,骨髓穿刺可查到利杜体.
4.阿米巴肝脓肿 肝脏明显肿大和疼痛,无脾大,热型不规则,白细胞显著增多,以中性粒细胞为主,超声波及x线检查可发现脓肿.
5.伤寒 发热呈稽留热,有玫瑰疹,腹胀等胃肠道症状和其他全身中毒症状等,血,骨髓,大便等细菌培养和伤寒血清凝集反应阳性.
6.败血症 体温不规则,白细胞及中性粒细胞显著增多,一般可发现感染原因,血或骨髓细菌培养阳性.
7.布氏杆菌病 发热呈周期性,一般症状不重,以后可见一系列神经症状,可进行皮内和血清学试验.
8.钩端螺旋体病 体温多呈持续热或弛张热,有上眼结膜充血,腓肠肌痛,淋巴结肿痛,皮肤黏膜出血,肝功能损害和肺部症状等,可进行血清免疫学试验和检查钩端螺旋体确诊,青霉素有效.
9.急性肾盂肾炎 发热不规则,有腰酸,尿频,尿急及尿痛等,尿检查见红,白细胞及蛋白,细菌培养阳性.
10.脑型疟疾 本病发生易与流行性乙型脑炎,中毒性痢疾,中暑相混淆,通常要仔细反复查找疟原虫,毒痢还应做粪常规,培养,一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果.
11.其它如粟粒性结核,胆道感染引起的长热程发热也要注意鉴别.
