临床表现皮质醇症以青壮年多见,但可发生于任何年龄,cushing病和肾上腺肿瘤多见于女性,异位acth以男性多见,且50岁以上发病者多见.不论何种病因所致的皮质醇症,其临床表现都相似,约80%的患者有典型的临床表现,这些症状主要由于皮质醇分泌过多,引起机体代谢障碍及抗感染能力下降所致.婴儿患者女:男≈3;1,年长儿则两性发病机会相仿.1.向心性肥胖皮质醇症患者的肥胖具有特征性:满月脸、水生背、悬垂腹、锁骨上窝丰满、颈短、四肢纤细.少数病人也表现为均匀性肥胖.多数患者为轻中度肥胖,体重无明显增加,很少有重度肥胖者.向心性肥胖的原因为,过量的皮质醇引起脂肪代谢异常和分布异常.如高皮质醇加强了糖原的异生作用,使胰岛素分泌增加,高胰岛素血症可增加脂肪生成:肾上腺素可在皮质醇的作用下加强对脂肪动员.这些可能与脂肪增加和异常分布有关.2.蛋白质代谢障碍所致临床表现大量皮质醇促进蛋白质分解,抑制蛋白质合成,使机体处于负氮平衡状态.临床上表现为蛋白质过度消耗的现象:皮肤菲薄、毛细血管脆性增加,易出现瘀斑,在下腹部、臀部、大腿等处,因脂肪沉积,皮肤弹性纤维断裂,可透过菲薄皮肤见到红色毛细血管,形成典型的紫纹.肌肉萎缩无力,骨质疏松,脊柱可发生压缩性骨折,伤口不易愈合.3.高血压是常见症状,严重者可发生高血压脑病,脑血管意外或心衰而成为就诊原因.高血压与皮质醇增多程度无明显相关,而与病程正相关,病程长者高血压难控制,在病因去除后需数月甚至上年血雎才降至正常.hc发生高血压的机制是多重的.有关因素有皮质醇使肾素紧张素系统活化,心血管对血管活性物质感性增加而血管扩张系统则抑制.4.电解质紊乱大量皮质醇分泌有储钠、排钾作用,但低血钾一般较轻,明显的低血钾性碱中毒主要发生于肾上腺皮质癌和异位acth综合征.低血钾使患者乏力加重.5.糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生,并拮抗胰岛索的作用,减少外周组织对葡萄糖的利用,肝葡萄糖输出增加,引起葡萄糖耐量减低,部分患者出现类固醇性糖尿病.6.抗感染力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱,到达炎症区病灶的单核细胞减少,吞噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱;中性粒细胞向血管外炎症域的移行减少,其运动能力、吞噬作用减弱;抗体形成受阻.患者对感染抵抗力减弱,皮肤真菌感染多见;化脓性细菌感染不易局限化,可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症.患者感染后,炎症反应不明显,易于延误病情而造成严重后果.7.性腺功能紊乱女性患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的反馈抑制作用,可发生多囊卵巢综合征.可出现月经减少、不规则或停经,轻度脱毛、痤疮,偶可出现女性男性化,即乳房萎缩、长胡须、喉结增大、阴蒂肥大等.男性患者表现为性欲减退,阴茎缩小,睾丸软化等,这与大量皮质醇激素抑制垂体促性腺激素的释放有关.8.血液系统的改变皮质醇刺激骨髓,使红细胞和血红蛋白含量增高,加之患者皮肤菲薄,故呈多血质面容.9.儿童生长发育迟缓由于过量的皮质醇可抑制生长激素的分泌,以及对蛋白质代谢的影响,会导致生长发育障碍甚至停滞,青春期延迟.10.精神障碍患者多有不同程度的精神异常.情绪不稳定,烦燥、失眠、忧郁、躁狂,少数可发生偏执狂、精神分裂症.11.皮肤色素沉着异位acth综合征患者,因肿瘤产生大量acth,其与黑色素细胞刺激素(msh)结构有相同之处,msh可使黑色素细胞内camp增加,促进酪氨酸酶的合成.后者可使黑色素细胞胞浆内的黑色素氧化变黑,皮肤黏膜色素沉着.

诊断hc的诊断分三步,首先确定皮质醇增多,第二明确是否acth依赖性,第三步为病灶定位.临床症状拟诊hc时:①测8am血皮质醇及连续2天ufc.②升高者则测0am或4pm的血皮质醇判断昼夜节律,同时测0am、8am的acth.③acth升高时作大剂量地塞米松抑制试验,能被抑制示为垂体源性acth.此外,如在同一时间内抽血,皮质醇>15μg/dl(415nmol/l)而acth<5pg/ml (1.1pmol/l)则已可考虑是非acth依赖性hc.④对acth依赖性hc进一步作鞍区的ct或mri以探查有无垂体腺瘤.但如前述,往往仅半数患者能经影像学发现微腺瘤,故对阴性并不能排除腺瘤的存在.⑤对影像学阴性的cd,可由有经验的脑外科医师作岩下窦采血测acth探查acth分泌源.⑥高acth不能被大剂量地塞米松抑制时需考虑为异位acth分泌,可加大地塞米松抑制剂量和(或)作crh/avp激发试验进一步鉴别.⑦考虑为异位acth时应作胸部和(或)腹部ct/mri探查病灶,尤其是肺和胸腺.⑧对非acth依赖性hc则作肾上腺的ct检查.1.皮质醇及其代谢产物的测定(1)血浆皮质醇的测定:血浆皮质醇的测定是敏感性和特异性最高的试验.因为皮质醇的分泌为脉冲式和昼夜节律,所以单次测血浆皮质醇的意义不大.一般情况下,患者早晨7时皮质醇水平可正常或高于正常范围,半夜零时应大于1380nmol/l,临床上多测定下午4时或5时的皮质醇,若高于正常范围,有助于诊断.应注意cbg(结合皮质甾类球蛋白)浓度影响血浆皮质醇水平.(2)尿游离皮质醇(ufc)的测定:多用放免法测定患者24尿ufc. 1%左右的皮质醇以游离及未代谢的形式从尿中排出.尿游离皮质醇不受血浆皮质醇分泌波动和bcg浓度的影响,能客观地反映皮质醇的水平.ufc正常值不超过276ninot/24h.(3)尿17一羟皮质类固醇(17-ohcs)的测定:测定24小时尿17-ohcs可反映皮质醇的分泌量,17-ohcs包括皮质醇、皮质素、去氧皮质醇及二氧或四氢化合物,它们在c17上都带有二羟丙酮侧链.正常值为2~7mg/g·肌酐·24h.(4)尿17一酮类固醇(17.ks)的测定:17一ks包括脱氢表雄酮、原胆烷醇酮、雄酮及雄烯二酮.在男性它们来源于肾上腺(占2/3)、睾丸(占1/3),女性主要来源于肾上腺.肾上腺腺癌的24小时尿17一ks明显高于正常值.(5)尿17一生酮类固醇(1 7一kgs)的测定:17.kgs包括17-ohcs和17a-羟孕酮及代谢产物.先天性肾上腺皮质增生症患者,存在有21-羟化酶或11β_羟化酶缺陷,故17a-羟孕酮明显高于正常.这类患者24小时尿17一kgs大大高于17-ohcs.(6)唾液皮质醇的测定:唾液中为游离皮质醇,与血浆游离皮质醇一致,测定唾液皮质醇简便易行,有其优越性.2.地塞米松抑制试验(1)夜间地塞米松抑制试验,方法是:在夜间23:30顿服地塞米松1.0mg,测定对照日及服药次日上午8时血浆皮质醇.服药后正常人血浆皮质醇<572nmol l="">1144nmol/l.该试验简单、可靠,90%以上有阳性结果.(2)小剂量地塞米松抑制试验;这是确诊皮质醇症最可靠的试验.口服地塞米松0.5mg/次,6小时服1次,连服8次,测定服药前一天及服药后第二天24小时尿ufc和17-ohcs.正常人服药后第二天vfc<20μg/24h,17-ohcs<4mg/24h,而皮质醇症患者24小时尿ufc和l 7-ohcs不受地塞米松抑制.(3)大剂量地塞米松抑制试验:该试验可鉴别皮质醇的病因.方法同小剂量地塞米松抑制试验,但每次剂量为2mg.以服药第二天的ufc和1 7-ohcs下降达到对照日50%以下为被抑制的标准 80%~90%的cushing病患者可被抑制,20%异位acth综合征有抑制反应,而肾上腺腺瘤或肾上腺腺癌无抑制反应.近年有采用过夜大量地塞米松(8mg,顿服),代替传统方法,此法具有简便、省时的优点,值得推广.3.血浆acⅢ及相关肽测定测定血浆acth对皮质醇症的病因鉴别有较大价值.正常值20~100pg/ml,cushing病acth在正常值上限或略高于正常值;异位acth患者都高于正常值,半数以上>300pg/n1l;肾上皮质瘤或肾上腺腺癌患者acih低于正常值.国内少数单位开展测定acth相关肽n—pomc及β-lqph,有一定的价值.4.诱发低血糖试验本法的原理是低血糖可刺激皮质醇的分泌.方法是多次测定静脉注射胰岛素前后(30,45,60,90,120min)血浆皮质醇和血糖的浓度.有效刺激为血糖最低值应<2.2mmol/l.所用普通胰岛素剂量正常人0.1~0.1 5u/kg,皮质醇症患者为0.25~0.3u/kg.试验时医务人员应在床旁,若患者出现低血糖反应,应及时静脉推注高渗葡萄糖液.5.甲吡酮试验该试验作为皮质醇症的病因鉴别.正常人应用甲毗酮后,11脱氧皮质醇增加,皮质醇生成减少.试验方法服用甲吡酮750mg/次,每4小时1次,其6次,测定服药前l天,服药当天及服药第2天的24小时尿17-ohcs,同时测定服药前后血acth、皮质醇和11一脱氧皮质醇.用药后,cushing病患者血acthh、11一脱氧皮质醇增加,皮质醇水平减少17-ohcs明显增加.肾上腺肿瘤及异位acth综合征时m皮质醇水平下降,acth、11一脱氧皮质醇增加不明显,尿17-ohcs无变化或降低.6.crh兴奋试验该试验对鉴别acth依赖性皮质醇症有重要意义.方法:用人工合成和羊crh1一4l,lμg/kg体重的剂量静脉注射.多次测定用药前后血皮质醇和acth值.诊断标准为:静脉注射crh后,皮质醇值比对照值增加25%以上,acth峰值比对照值增加50%以上.绝大多数cushing病有反应,90%以上异位acih综合征和所有肾上腺肿瘤则无反应.7.静脉插管分段取血测定acih及相关肽本法主要用于异位acth综合征肿瘤的定位.需在x线下进行.8.影像学检查放射学检查包括头颅蝶鞍x线片、ct、mri和血管造影等.皮质醇症患者应常规作蝶鞍侧位摄片和正侧位体层摄片,但很少有异常发现,只有垂体肿瘤较大时才有异常表现,蝶鞍体积增大,鞍底双边和鞍背直立等.ct是诊断垂体瘤的主要手段,若ct发现蝶鞍壁扭曲,应作蝶鞍部冠状位薄层扫描和造影剂加强.ct、对垂体微腺瘤的诊断符合率达50%左右.若应用mri对蝶鞍区薄层扫描,能发现90 %以上的垂体微腺瘤.绝大多数肾上腺肿瘤通过b型超声检查能够发现,ct几乎能发现100%肾上腺腺瘤,同位素131标记胆固醇肾上腺扫描对肾上腺肿瘤的诊断也有较大价值.对异位acth综合征的诊断,应从多方面进行,胸部榆查应列为重点.怀疑皮质醇症的患者,骨骼系统常规的x线检查是必要的.鉴别诊断:本症需与单纯性肥胖鉴别,因部分肥胖症患者可有类似皮质醇增多症的一些临床表现,如肥胖体型、高血压、糖耐量减低、月经少或闭经、腹部条纹(大多数为白色,有时为淡红色,条纹较细)、痤疮、多毛,尿皮质醇、尿17-羟排量可高于正常,很容易与早期、轻型的cushing综合征混淆,但肥胖症患者的尿皮质醇、17-羟虽偏高,大多可被小剂量地塞米松所抑制,血皮质醇昼夜节律性正常.2型糖尿病患者亦多见高血压、肥胖、糖耐量减低、尿17-羟偏高等,但无cushing综合征的临床表现,且血皮质醇的昼夜节律性正常.

皮质醇增多症的治疗概要:皮质醇增多症术前应给予皮质醇以避免肾上腺切除后出现急性肾上腺危象.药物治疗是皮质醇症的辅助治疗.垂体放疗也是治疗的一种辅助治疗.也可局部放射治疗.皮质醇增多症的详细治疗:治疗:皮质醇症的病因不同,其治疗方法不同.正确的病因诊断是治疗成功的先决条件.理想的治疗方法应具有以下几点:根除皮质醇症的病因;将皮质醇的水平降至正常,以消除临床症状;避免肾上腺或垂体功能减退,不需要终身激素替代;治疗方法简易,并发症、复发率低.1.手术治疗肾上腺肿瘤切除或双侧肾上腺切除,术前应给予皮质醇以避免肾上腺切除后出现急性肾上腺危象,术前12小时及2小时各肌注醋酸可的松100mg,术后24小时内给予氢化可的松200~300mg,以后逐渐减量(150mg,100mg,50mg,20mg),再以后改为每天口服强的松10~20mg,维持量5~10mg,持续6~12个月.(1)cushing病对cushing病治疗方法很多,但难度大,cushing病的手术治疗主要有垂体手术和双侧肾上腺切除术.垂体手术:70年代初,即开展了经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术,根据多中心报告,手术有效率达80%以上,约10%术后复发.术后患者可发生短暂的肾上腺功能不足,需小剂量补充皮质醇3~12个月.双侧肾上腺切除术:仅适用于双侧肾上腺结节性增生和垂体手术后或放疗后复发的病例.双侧肾上腺全切除,能够使皮质醇症缓解,但是存在许多缺陷:①手术死亡率高(4%~10%);②术后需要终生服用皮质醇,易诱发肾上腺危象;③并发neison病综合征.cushing病患者行双侧肾上腺切除后,垂体瘤继续生长,分泌大量acth并有明显的皮肤色素沉着.目前许多单位采用一侧肾上腺全切,另一侧大部分切除,并加垂体放疗,但这种手术方法很难确定切除多少为最佳标准.(2)肾上腺肿瘤:肾上腺腺瘤以手术切除为首选,术后会发生肾上腺皮质功能低下,应补充皮质醇,以防止发生肾上腺危象,肾上腺癌也以手术为主,可辅以药物治疗和放射治疗.药物治疗中以密妥坦效果较好o(3)异位acth综合征:异位acth综合征的治疗仍以手术为首选,辅以化疗和放疗.体积小、恶性程度低的异位acth瘤,术后可痊愈.应用抑制皮质醇合成的药物,可缓解肾上腺皮质功能亢进症状.对于那些疗效差的患者,应注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,因为高皮质醇血症引起的严重的水、电解质酸和碱平衡紊乱随时威胁着患者的生命.2.药物治疗药物治疗是皮质醇症的辅助治疗.(1)氨基导眠能:能阻断从胆固醇向孕烯酮的转变,也能抑制11一羟化和21一羟化.用法:0.75~1.0g/d,分3~4次口服.(2)密妥坦:抑制皮质醇合成的作用与氨基导眠能相似,还能直接对肾上腺皮质细胞或肿瘤细胞发生作用,使束状带和网状带萎缩.用法:6~10g/d,分3次口服.(3)酮康唑:为真菌治疗药物,因其能抑制碳链酶和17.羟化酶,故可用于皮质醇症的治疗.剂量0.8~1.2g/d,待皮质醇正常后减量.(4)其他:①甲吡酮,疗效与氨基导眠能相似,价格昂贵.②赛庚啶:为血清素的拮抗剂,主要用于过敏性疾病的治疗,对皮质醇症的疗效可达50%.③溴隐亭:为多巴胺激动剂.3.放射治疗垂体放疗也是治疗的一种辅助治疗.主要用于那些垂体手术疗效不满意而不愿再手术者.常用∞钴和直线加速器放疗.剂量为4000~5000cgyy.疗效缓慢,一部分病人纠正皮质醇分泌亢进需照射一年到一年半.对肾上腺瘤或异位acth瘤不能手术切除者,也可局部放射治疗.