沙石厂工人

无传染性

常见症状:呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛
矽肺患者一般在早期可无症状或症状不明显,随着病变发展,症状增多,主要表现如下:
依接尘浓度,矽尘含量及接尘年限分为慢性矽肺、急性矽肺和介于二者之间的加速性矽肺等三种临床类型(表1).
矽肺患者病程早期,往往无症状或症状不明显,即使x线胸片上已有较明显的征象,仍可无表现,仅在定期体检或因其他原因作胸部摄片时才被发现肺部已有典型矽结节改变,甚至已达到Ⅱ期矽肺的改变.随着病情进展或有合并症,可出现不同程度的症状,症状轻重与肺内病变程度往往不完全平行.
1、呼吸困难:为逐渐出现缓慢进展的呼吸困难,以活动后为甚.首先病人感出气不畅或胸部压迫感,在用力时,其后在稍为用力时出现,在休息时很少有类似症状,多由于肺纤维化特别是合并肺气肿所致,也可由于合并感染引起.气急的存在和严重程度和肺功能损害的程度以及x线表现不一定平行.晚期患者呼吸困难可极为严重,轻微活动甚至休息时也感气短,不能平卧.
2、咳嗽、咳痰:有吸烟史者,可伴有咳嗽、咳痰等支气管炎症状,咳嗽主要在早晨,有时日夜间断发生,后期常有持续性的阵咳,可能由于气管和支气管内神经感受器受矽结节块的刺激所致.无痰,或仅少量黏痰,在继发感染时可出现脓性痰,咳嗽加重.单纯性矽肺咯血者少见.一般无哮鸣,除非合并有慢性支气管炎或过敏性哮喘时,但有些病人由于气管狭窄、扭曲和因纤维化而固定,特别是晚期患者或用力呼吸时出现.
3、咯血:偶有咯血,一般为痰中带血丝,合并结核和支气管扩张时,有反复咯血、甚至大咯血.
4、胸闷、胸痛:多为前胸中上部针刺样疼痛,或持续性隐痛,常在阴雨天或气候变化时出现,与呼吸、运动、体位无关.
5、全身损害状况:不明显,除非合并肺结核或有充血性心力衰竭,休息时有气急者应怀疑伴有严重肺气肿或肺外疾病的可能.除呼吸道症状外,晚期矽肺患者常有食欲减退,体力衰弱,体重下降,盗汗等症状.

1.肺功能检查
因肺组织代偿能力强,早期患者肺功能检查无异常.速度肺纤维化增多,肺顺应性减退,可出现限制性通气功能障碍,如肺活量、肺总量、残气量和最大通气量均降低,一般Ⅰ期性瑞患者肺活量较正常人降低10%~20%,Ⅱ期降低20%~30%,Ⅲ期降低30%~50%.同时有弥散功能障碍,严重时可有低氧血症.若患者合并慢支、肺气肿时,可伴阻塞性通气功能障碍,表现为混合性通气功能障碍.肺功能测定在诊断上意义不大,主要是作为劳动能力鉴定的依据.
2.x线表现
x线胸片是诊断矽肺的主要方法.主要表现为结节阴影(直径一般在1~3mm)、网状阴影或(和)大片融合病灶.其次为肺门改变、肺纹理改变和胸膜改变.接触矽尘含量高和浓度大的矽肺患者,常以圆形或类圆形阴影为主,早期出现于两中下肺的内中带,以右侧为多,随后逐渐向上扩展,亦可先出现在两上肺叶.含矽尘量低或为混合性粉尘,多以类圆形或不规则阴影为主.大阴影一般多见于两肺上叶中外带,常呈对称性具跨叶的八字形,其外缘肺野透亮度增高.因大块肺纤维化收缩使肺门上移,使增粗的肺纹呈垂柳状,并出现气管纵隔移位.肺门阴影密度增加,有时可见“蛋壳样钙化”的淋巴结.胸膜可有增厚、粘连或钙化的改变.

1.急性粟粒性肺结核 无职业接触史,儿童多见.是急性血行播散性肺结核的一部分,起病急,有严重中毒症状,有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病,x线胸片显示双肺野均匀分布,密度和大小均匀,边缘清楚的粟粒状阴影,抗结核治疗效果较好.而矽肺临床表现无全身中毒症状,且小结节阴影在胸片上表现密度较高,同时有职业接触史.
2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者,有左心衰竭病史,无职业史.以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点,有杵状指(趾)、脾大等体征.胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影,密度大,伴有少量条索状阴影,晚期出现广泛肺间质纤维化.痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,往往有心脏病体征.
3.结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病.可侵犯全身许多脏器,但多发生在肺部及胸内淋巴结.早期常无明显症状或体征,Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大,伴有肺部浸润,肺部病变广泛对称地分布于两侧,呈结节状、点状或絮状阴影.Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变,而肺门肿大淋巴结消失.纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影,病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等.结节病的诊断主要依据胸片、胸ct改变、组织学活检及kvein试验阳性.患者可能伴有其他脏器病变,血清血管紧张素转换酶活性升高,结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标.
4.肺泡微结石症 往往有家族史,多无粉尘接触史.x线胸片上两肺满布细砂料状阴影,大小在1mm左右,边缘清楚,以肺内侧多见,肺门影不大,肺纹理无明显变化,病程进展缓慢.
5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰,有时咯血,痰中查见癌细胞.

矽肺为进行性肺疾病,即使停止接触矽尘病变仍可进展,多年来国内外为防治矽肺作了大量研究工作,迄今,对矽肺尚缺乏可靠而有效的疗法.
1.立即脱离矽作业环境.根据病情、分期、代偿功能进行劳动力鉴定,然后安排适当的无尘轻工作或休息.
2.采取综合措施,防治并发症,减少痛苦,延长生命.加强营养,预防感染,坚持锻炼,以增强体质,改善肺功能.
3.药物治疗
(1)克矽平(聚-2-乙烯吡啶氮氧化物,简称p204):为高分子聚合物,通过其氧原子与石英表面的羟基形成氢键而产生治疗作用,使巨噬细胞不受石英粉尘的损伤,从而防止巨噬细胞死亡和矽结节的形成.每周20~40mg/kg,肌内注射,以3个月为1个疗程,间隔1~3个月后可重复治疗.肌内注射过程中局部反应较多,现在多以雾化吸入为主要途径,320mg/d吸入,每周6次,3个月为1个疗程,间隔1个月,可用数个至10多个疗程.或按 30~40mg/kg以生理盐水200ml稀释后,40滴/min,静脉滴注,第1个月每周给药1次,第2个月每2周给药1次,第3个月以后每月给药1 次,持续治疗1年.经临床试用近期及远期疗效观察,部分病例可延缓病情进展.但矽肺的发生发展是长期缓慢的过程,由于接触粉尘量、粉尘性质、个体间的差异等因素,对其真实疗效判断需有可靠的对照和客观的评价标准长期观察才能确定其疗效.少数病人用药后肝大、谷丙转氨酶升高但雾化吸入治疗不良反应甚少.
(2)哌喹类药物:磷酸哌喹(抗矽14)为抗肿瘤药物,同时具有抗纤维化作用.国内通过动物实验研究证明其具有防治效果,并经10年临床验证表明该药不仅可阻止某些矽肺发展,而且还可使某些病变好转.目前认为对呈现融合灶及新形成的结节性病变或病变发展较快的急性和快速性矽肺有一定疗效.而对长期稳定或进展缓慢者疗效较差.用于矽肺预防每次400mg,10~15天口服1次,用于治疗每次500~700mg,每周1次,半年为1个疗程,间歇1~2个月,连用3~4个疗程,总疗程2~5年.羟基磷酸哌喹(抗矽1号)首次口服0.5g,以后每次用0.2g,每周2次,6个月为1个疗程,间歇3~6个月,共用 3~4个疗程.
磷酸哌喹的毒副作用主要为少数病人出现口干、面唇麻木、头昏、嗜睡等反应,多在数小时内消失,部分病人出现谷丙转氨酶或锌浊度一过性轻度升高,不影响用药.大剂量磷酸羟基哌喹的慢性毒性的主要靶器官为肝和眼球,给药期间应对肝功能和视觉定期监测,必要时及时停药.
(3)粉防己碱(汉防己甲素):为从粉防己科千年属植物防己根块中提取的一种双苄基异喹啉类生物碱.经我国学者多年实验研究证明能使矽肺内胶原含量减少,胶原性质发生改变,可溶性胶原含量相对增加.形态上更可见到胶原纤维有崩解、消散的现象.临床应用对急性及快速性矽肺疗效较好.团块周围雾状阴影消散,团块缩小.部分团块中心的密度减低,阴影显得稀疏、浅淡.粉防己碱(汉防己甲素)可能是现今所发现治疗急性及快速进展型矽肺较为满意的药物.
本药为口服药,自消化道吸收后,主要分布于肝、脾、肾上腺、肾及肺内,其主要药理机制为抑制肺巨噬细胞分泌超氧离子、过氧化氢及致纤维化因子等,从而抑制成纤维细胞合成前胶原,阻止其交联聚合成胶原.对已形成的矽结节病灶中的胶原,可促进其降解.每天口服200~300mg,分2~3次饭后服用,每周服 6天,6个月为1个疗程,以后每隔3个月服半年,共服4个疗程.经上述治疗,x线胸片吸收好转可占28.2%,病变稳定者58.5%.有的矽肺患者服药半年左右,x线胸片呈现大结节阴影明显缩小,密度降低,但停药数月后,结节影又可逐渐增大.
粉防己碱(汉防己甲素)的主要不良反应为食欲不振,腹胀,腹泻,一般在用药2~3天后出现消化道症状,半个月左右可减轻或消失.另外还可有皮肤瘙痒,皮肤色素沉着,肝大,肝功能异常等.如治疗后出现肝肿大和肝功能异常时,应施行保肝疗法并暂时停止治疗,密切观察.
(4)铝制剂包括柠檬酸铝、山梨醇铝等:柠檬酸铝于1986年通过鉴定,其药理作用主要是柠檬酸铝紧密覆盖于石英尘粒表面,减弱其毒性作用,保护肺巨噬细胞,从而减弱其致纤维化作用.柠檬酸铝为肌内注射药,10mg每周臀部肌内注射1次,每3个月为1个疗程,间歇1个月再开始下1个疗程,一般应用4个疗程.部分病人注射局部形成硬结而影响病人继续治疗.
(5)矽宁(xinin)、替洛隆(梯络龙,tilorone):系小分子口服干扰素诱导剂,对实验性矽肺有明显的疗效,但对中枢神经系统的慢性毒性作用较大,为此,按梯络龙的化学结构,在合成一系列梯络龙衍生物中发现矽宁对大鼠及狗的实验性矽肺有明显的疗效.矽宁具有保护肺巨噬细胞,抑制其分泌超氧离子、过氧化氰、白细胞介素-1及肺表面活性物质中磷脂含量及其组分.该药自消化道吸收迅速而完全,主要分布于肝、肾上腺、肾及肺等脏器.矽宁以原形结构从尿、粪中排出甚少,可能在体内转化.该药正在临床中试用研究.
(6)黄根:是广西地方区域性中药,60%醇提取水溶部分是治疗矽肺的有效部分,植化实验从黄根有效物中分离出含铝量为7.1%的结晶物.大鼠和犬口服或肌内注射黄根提取物5min血浆即可测得铝化合物,1~2h达高峰,4h开始缓慢下降,药物半衰期为18h.黄根经广西药物研究所加工提取为片剂口服药,2次/d,6片/次,6个月为1个疗程,间歇3个月,总共治疗4疗程.毒副作用主要为部分病人在用药最初几天,有胃肠不适,影响食欲,口干,便秘,口服半年以上,部分病人出现蛋白尿,有报道长期用药可出现视力改变.
(7)华北煤矿医学院1982年在矽肺药物筛选中,证明色甘酸钠对大白鼠实验性矽肺有较好的疗效.该药于1984年通过鉴定.
色甘酸钠为粉雾剂,每人每次用色甘酸钠40mg (临时用生理盐水溶解),经超声雾化后吸入,每次10~15min,1次/d,每周6次,3个月为1个疗程,共治疗8个疗程.用色甘酸钠治疗的病人,每 3~6个月做血、尿常规化验,肝功能和心电图检查,治疗前后对比均在正常范围之内,用色甘酸钠治疗煤矽肺2年间,未发现明显毒副作用.
4.合并症治疗 矽肺合并肺结核者病情进展迅速,常耐药,难以控制,因此对二、三期矽肺应常规反复查痰中结核杆菌,及早发现,及时治疗.应采用三联或四联用药,疗程至少2年.若有空洞者还需适当延长治疗时间.
5.支气管肺泡灌洗 对于短期吸入高浓度矽尘,表现为肺泡蛋白沉着症样改变的病例可试行支气管肺泡灌洗.

控制和减少矽肺的关键在于预防,预防首先是要降低工作环境粉尘,我国国家标准规定车间空气中含50％~80％游离二氧化硅粉尘最高容许浓度为1.5mg/m3.车间空气中含80％以上游离二氧化硅粉尘最高容许浓度为1mg/m3.为此,应加强行业管理,建立严格的卫生监督和环境监测制度.建立和健全防尘机构,包括定期监测粉尘制度,评价防尘措施效果.从技术措施入手,抓好工艺改革,从生产过程、工艺过程根本上消除粉尘的产生.如用无矽物质代替石英,加强湿式作业,加强密闭、通风、除尘,使不能采用湿式作业的工序在密闭系统内进行,防止粉尘飞扬.加强宣传教育,制定卫生清扫制度,做到文明生产.做好就业前和定期体格检查,定期拍摄胸片,对已脱离粉尘作业者亦应定期随访.对有上呼吸道疾病、支气管肺疾病者特别是患有肺结核者、心血管疾病者均不得从事矽尘作业.加强个人防护,注意个人卫生,开展体育锻炼,注意营养等.