诊断标准
1.具有较典型的根性症状包括麻木及疼痛等,且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致.
2.压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性,痛点封闭无显效,但诊断明确者勿需做此试验.
3.影像学检查 x线平片可显示颈椎曲度改变,椎节不稳及骨刺形成等异常所见,mri检查可清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核的突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度等.
4.一致性 临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致.
5.除外诊断 应除外颈椎骨骼实质性病变(结核,肿瘤等),胸腔出口综合征,腕管症候群,尺神经,桡神经和正中神经损伤,肩关节周围炎,网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患.
鉴别诊断
颈脊神经共有8对,并支配不同部位,因此当其受累时,视受累部位不同而症状的分布与差异较大,在临床上,以颈5~8脊神经根受累较多,故以此为重点对易混淆的伤患提出鉴别.
1.尺神经炎
(1)概述:尺神经由颈7,8和胸1脊神经参与组成,本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见,其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高,本病易与颈8脊神经受累者相混淆(图4).
(2)鉴别要点:
①肘后尺神经沟压痛:位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛,且可触及条索状的变性的尺神经.
②感觉障碍:其感觉障碍分布区较第8颈神经分布区为小,前臂尺侧多不波及.
③对手部内在肌的影响:尺神经严重受累时,常呈典型的“爪形手”(图5);腕部尺神经管的tinel征多为阳性,主要是因为骨间肌受累,使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致,尤以环指及小指为明显.
④影像学改变:可参考x线平片(尺神经炎患者的颈部x线片多属阴性,但肘关节部x线片,尤其是伴有畸形者可能有阳性所见),病史及既往史等.
2.正中神经受损
(1)概述:正中神经由颈7和胸1脊神经参与构成,其受损多因外伤或纤维管道受卡压所致,前一种因素在外伤当时即可诊断,勿需鉴别,而后者则易与第7颈脊神经根受压者相混淆,需认真鉴别.
(2)鉴别要点:
①感觉障碍:如图7所示,其感觉障碍分布区主要为背侧指端及拇,示,中指掌侧处,而前臂部则多不波及.
②肌力改变:手部肌力减弱,外观呈“猿手”畸形,主要是因大鱼际肌萎缩所致.
③自主神经症状:因正中神经中混有大量交感神经纤维,因此手部的血管,毛囊等多处于异常状态,表现为潮红,多汗等,且其疼痛常呈烧灼样痛.
④反射:多无影响;但当颈7脊神经受累时,肱三头肌反射可减弱或消失.
3.桡神经受损
(1)概述:桡神经系由颈5~7和胸1脊神经所组成,它在上臂位于肱骨干桡神经沟内,紧贴骨面走行,易因肱骨干骨折而受累,外伤所致的桡神经损伤易于鉴别,如系纤维粘连,局部卡压等因素所致者,则需与第6颈脊神经受累相区别.
(2)鉴别要点
①垂腕征:为桡神经受损所特有的症状,主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致,高位桡神经受累者,伸肘功能亦受影响.
②感觉障碍:如图9所示,其与第6颈神经受累不同的是,感觉障碍区主要为除指端以外的手背侧(拇指,食指,中指)及前臂背侧,而拇指和食指掌侧不应有障碍.
③反射改变:多无明显影响,而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失(早期亢进).
④其他:尚可参考病史,局部检查及x线平片所见等.
4.胸腔出口综合征
(1)概述:胸腔出口综合征(thoracic outlet syndrome,tos),又称胸腔出口狭窄症,在临床上较为多见,可直接压迫臂丛下干,或是由于前斜角肌挛缩,炎性刺激而使颈脊神经前支受累,以致引起上肢症状,多以感觉障碍为主,并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等,本病主要包括以下三种类型,即前斜角肌症候群,颈肋(或第7颈椎横突过长)综合征和肋锁综合征,此三者虽有区别,但均具有相似的特点,并以此与神经根型颈椎病相鉴别.
(2)鉴别要点:
①臂丛神经受累:主要为臂丛的下干,临床常表现为:自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍,以及尺侧腕屈肌,指浅屈肌和骨间肌受累.
②胸腔出口局部体征:患侧锁骨上窝处多呈饱满状,检查时可触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋,用拇指向深部加压时(或让患者做深吸气运动),可诱发或加剧症状.
③adson征:多属阳性,即让患者端坐,头略向后仰,深吸气后屏住呼吸,将头转向患侧,检查者一手抵住患者下颌,略给阻力,另一手摸着患侧桡动脉,如脉搏减弱或消失,则为阳性,此为本病的特殊试验.
④其他:包括影像学改变等,本病时,x线平片多有阳性所见,必要时做ct或mri检查等,均有助于二者的鉴别,此外,本病压颈试验阴性,棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征,因此,二者不难鉴别.
5.腕管症候群
(1)概述:腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致,在临床上亦较多见,尤以中,老年人及腕部外伤后者多发.
(2)鉴别要点:
①手腕中部加压试验:即检查者用手压迫或用中指叩击患者手腕(掌侧)中部,相当于腕横韧带的近侧端处,如出现拇指,食指,中指麻木或刺痛时,即属阳性,具有诊断意义(图11).
②腕背伸试验:即让患者将患侧腕关节向背侧伸展,持续0.5~1min,如出现拇,示,中指麻木或刺痛症状,即属阳性,亦具有诊断意义.
③封闭试验:用1%普鲁卡因1~2ml对腕部痛点局部封闭,如有效,则属阳性.
④其他:本病时具有远位正中神经末梢的感觉障碍症状(表现为拇指,食指,中指指端麻木,感觉过敏或刺痛),颈部x线片无相应的改变,神经根型颈椎病诸试验均属阴性,必要时可参考mri检查结果等.
6.肩关节周围炎及其他肩部疾患
(1)肩关节周围炎:不仅需与颈型颈椎病鉴别,亦应与神经根型颈椎病相区别,除前节中所述的特点外,本病不具有脊神经的根性症状,故易鉴别,但应注意,在临床上可遇到某些颈椎病病例同时伴有肩关节周围炎症状者,在治疗后(例如牵引或手术疗法),其肩部症状可随颈椎病的其他症状一并消失,此主要是由于颈5~7脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致.
(2)其他肩部疾患:包括肩关节撞击症,肩袖病变,肩关节退变及肩关节不稳症等,均应与神经根型颈椎病相鉴别,主要依据临床检查及影像学结果,一般不难鉴别,对个别确诊困难者,可通过封闭疗法判定.
7.椎管及根管处肿瘤
凡侵及脊神经根部及其附近的肿瘤,包括硬膜囊侧方,根管及其相邻组织(以骨组织为主)的肿瘤,均可引起根性痛,其中以转移性者为多见,且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛,引起形形色色的根性或丛性症状,因此,除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外,对有异样感者应以肩颈部为中心行x线,ct及mri检查,以防漏诊或误诊.
8.其他
除以上伤患外,尚应注意与周围神经炎,脊髓空洞症,风湿病,网球肘(肱骨外上髁炎),肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾患相鉴别.