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常见症状:膀胱的感觉(尿意、膀胱膨胀)明显减退或增丧失 神经源性膀胱有哪些表现及如何诊断?

1.逼尿肌反射亢进的症状是由无抑制性收缩所引起,主要为尿频、尿急及急迫性尿失禁,部分病人表现为压力性尿失禁或遗尿.

2.逼尿肌无反射的患者在排尿时膀胱颈部不能张开或张开不充分,常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状.

3.除排尿症状外,可伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等症状.

体格检查:①肛门括约肌张力试验:肛门括约肌松弛,表示脊髓中枢不活动或活动降低.肛门括约肌收缩过强,表示脊髓中枢反射亢进.②肛门反射试验:刺激肛门周围皮肤,如肛门收缩表示脊髓活动存在.③球海绵体肌反射试验:刺激阴茎头或阴蒂,引起肛门括约肌收缩,表示脊髓活动存在.

神经源性膀胱尿道功能障碍的诊断主要包括3大方面:神经系统病变的诊断,如病变的性质、部位、程度、范围等;膀胱尿道功能障碍的诊断,如功能障碍的类型、程度、上尿路状况、泌尿系统并发症等;其他相关系统、器官功能障碍的诊断.

一、排尿功能障碍是否为神经病变所引起

1.病史 ①排尿功能障碍伴排便功能紊乱(如便秘、大便失禁等)者,有神经病变的经原性膀胱的可能.②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史.③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失,如膀胱的感觉有明显减退或增丧失,即可确诊为神经原性膀胱.

2.检查 ①当有会阴部感觉减退,肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱,但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能.②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形.③有残余尿,但无下尿路机械性梗阻.④电刺激脊髓反射试验,此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整(即下运动神经元有无病变)以及自大脑皮质至阴部神经核(脊髓中枢)的神经元有无病变(上运动神经元有无病变).因此,这个试验即可诊断是滞为神经原性膀胱,又可区分下运动神经元病变(逼尿肌无反射)和上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进).

二、鉴别两种神经原性膀胱的方法

1.在测量膀胱内压时,观察是否有无抑制性收缩;必要地采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法.如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类.否则,属逼尿肌无反射一类.

本试验是分类的主要依据之一,但是:①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)时,非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩.②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时,部分病人需激发发才出现无抑制性收缩.

2.冰水试验 用f16导尿管排空膀胱后,快速注入60ml14℃冰水.如系逼尿肌反射亢进膀胱,在数秒钟内,冰水(如连同导尿管)从尿道中被喷射而出;逼尿肌反射膀胱,冰水自导尿管缓慢汉出.

3.肛门括约肌张力 肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类.

4.尿道闭合压力图 最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进,最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射.

5.尿道阻力测定 正常尿道阻力为10.6kpa(80mmhg).逼尿肌无反射者尿道低于正常.

以上各项检查中,观察是否有无抑制性收缩比较准确,其他几乎检查,错误机会较多.错误的原因可能为“混合”病变一类(bors分类)神经原性膀胱,即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平.

神经系统病变的诊断除依据病史、体格检查以及相关辅助检查外,神经电生理检查已成为很重要的内容.

膀胱尿道功能障碍的诊断除了根据病史、体征和其他常规检查外,尿动力学检查在诊断中占有极其重要的地位,它不但可显示膀胱尿道功能障碍的各种表现,还可揭示出障碍的发病机制,为病因分析和治疗提供重要依据.

1.体格检查
(1)肛门括约肌张力试验肛门括约肌松弛,表示脊髓中枢不活动或活动降低,肛门括约肌收缩过强,表示脊髓中枢反射亢进.
(2)肛门反射试验刺激肛门周围皮肤,如肛门收缩表示脊髓活动存在.
(3)球海绵体肌反射试验刺激阴茎头或阴蒂,引起肛门括约肌收缩,表示脊髓活动存在.
2.冰水试验
如果脊髓中枢以上损伤,向膀胱内注入冰水后,数秒钟内将冰水有力喷出;脊髓中枢以下损伤,无此反应.
3.尿流动力学检查
可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能.
4.排泄性膀胱尿道造影
可见膀胱壁小梁形成,憩室及典型的圣诞树样膀胱,动态观察可见逼尿肌异常收缩,逼尿肌收缩与尿道内外括约肌间的协调关系异常,剩余尿量增加等.
5.ct、mru及核素检查
能清晰的显示上尿路解剖及功能信息.
6.膀胱尿道镜检查
可了解膀胱尿道形态,伤口存在膀胱输尿管反流等.
一系列的影像学检查,如静脉尿路造影(排泄性尿路造影)、超声检查、膀胱造影和尿道造影、ct及mru等检查,有助于评价神经源性膀胱继发的损害程度和疾病进展,并可显示尿路结石.膀胱尿道镜检查可确定膀胱流出道梗阻的程度,在低张性膀胱恢复期进行一系列的膀胱内压描记检查,可提供逼尿肌功能能力指数,进而表明康复前景.尿流动力学测定,括约肌的肌电图以及尿道压力图检查,均有助于诊断.肾功能检查,反应上尿路功能受损程度.
合并泌尿系统感染者尿液检查可有红细胞,白细胞及尿培养阳性.

神经源性膀胱容易与哪些疾病混淆?

1.前列腺增生症 发生于50岁以上男性,有排尿困难、尿潴留,严重者引起肾、输尿管扩张积水.直肠指诊、膀胱镜检查、膀胱造影可明确诊断.

2.膀胱颈梗阻 女性有排尿困难和尿潴留,肛门周围皮肤及会阴部感觉正常,膀胱镜检查或尿流动力学检查可鉴别.

3.先天性尿道瓣膜 多见于小儿,有排尿困难、尿潴留.尿道镜检查或尿道造影可鉴别.

4.女性压力性尿失禁 逼尿肌功能正常,尿道阻力降低,膀胱颈抬高试验阳性,膀胱尿道造影可见膀胱尿道后角消失,膀胱颈位置降低.

5.尿道狭窄 可为先天性或后天性,以排尿困难为主要表现.尿道探子检查有明显狭窄段,尿道造影可明确诊断.

6.膀胱颈部梗阻 排尿困难多伴有排尿疼痛,在排尿过程中可突然发生尿流中断现象.超声检查可见强回声.膀胱区平片见不透光阴影.膀胱镜检查可明确结石大小、数目.

7.膀胱癌 位于膀胱颈部、三角区附近的带蒂肿瘤因堵塞尿道内口可引起排尿困难、尿潴留等症状.但病人一般有间歇性无痛性血尿,尿脱落细胞检查可发现癌细胞.ivu可见膀胱区充盈缺损,膀胱镜检查可直接明确肿瘤的部位、大小、数目,并可同时取活组织检查.

神经源性膀胱治疗前的注意事项

(一)治疗

治疗神经原性膀胱的主要保护肾脏功能,防止肾盂肾火,肾积水导致慢性肾功能衰竭;其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦.治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量,残余尿量被消除或减至很少(50ml以下)之后可减少尿路并发症.但必须注意,有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有,但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症.因这些患者排尿时逼尿肌收缩强烈,膀胱内压可高达19.72kpa(200cmh2o)以上(正常应在6.9kpa即7cmh2o以下).这些病员应及早进行治疗,解除下尿路梗阻.

1.非手术治疗

(1)导尿:无论是以促进储尿或排尿为目的,间歇性导尿能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍,免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦,并为进一步治疗(膀胱扩大术,可控性尿流改道术)创造了条件.多年的临床观察已证明其长期使用的安全性和有效性.初始时可嘱病人4h导尿1次,以后具体间隔时间自行掌握,以不发生尿失禁,膀胱不发生过度充盈为原则.实践证明有症状性感染并不常见.留置导尿或膀胱造瘘一般短期使用,但对某些病人,定期更换导管长期引流膀胱是惟一可行方法.

(2)辅助治疗:①定时排空膀胱,尤其运用于逼尿肌反射亢进病人.嘱病人不论有无尿急,每3~4小时排尿1次.药物治疗常配合使用定时排尿.②盆底肌肉训练,会阴区电刺激常用于女性压力性尿失禁的辅助治疗,以增加膀胱出口阻力.③训练“扳机点”排尿,使用crede手法排尿可增加膀胱内压和收缩,促进膀胱排空,但对某些低顺应性膀胱伴反流病例,crede手法可能加剧肾功能损害.④对某些男性病例,可使用阴茎夹或避孕套集尿器等外部集尿装置.

(3)药物治疗:

①抑制膀胱收缩药物:临床上常用1种以上具有不同药理学作用机制的药物治疗逼尿肌不随意收缩.a.抗胆碱类:丙胺太林,成人15~30mg/次,1次/6 h,空腹服用,临床最常用;而阿托品具有“耐药性”,只能部分抑制膀胱逼尿肌收缩.该类药物可引起口干、心动过速、视物模糊、肠蠕动降低,大剂量可引起低血压和勃起功能障碍.严重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用.b.平滑肌松弛剂:临床最常用黄酮哌酯(泌尿灵),成人0.1~0.2g/次,3次/d,对尿急、尿失禁及尿流动力学表现为逼尿肌反射亢进病人有效,副作用小.c.钙拮抗药:如硝苯地平,10mg/次,3次/d.某些三环类抗抑郁药、β肾上腺素激动剂等亦有应用于临床.

②促进膀胱排尿药物:a.拟副交感神经药物:氨基甲酰甲基胆碱,7.5mg/次,每4~6小时1次,皮下注射,治疗高顺应性膀胱临床疗效良好,如配合手法排尿效果更佳.b.α肾上腺素能拮抗剂:如坦索罗辛、特拉唑嗪等,可减少膀胱出口阻力.

③增加膀胱出口阻力药物:a.α肾上腺素能药物:如麻黄碱,25mg/次,4次/d;丙米嗪25mg/次,1次/晚,疗效确实.对甲亢病人禁用,心血管疾病慎用.b.α肾上腺素能拮抗剂:如普萘洛尔10mg/次,4次/d,对部分病人有效,哮喘病人禁用.c.对绝经后妇女,雌激素可增加尿道阻力,如尼尔雌醇片1mg/次,1次/2周.

④降低膀胱出口阻力药物:常用高选择性α1受体阻滞药如特拉唑嗪、坦索罗辛等.哌唑嗪为α1受体阻滞药,而α1受体可分为高亲和力的α1h受体和低亲和力的α1l受体,α1h受体又可进一步分为α1a、α1b、α1c和α1d 4个受体亚型.特拉唑嗪(2mg/次,1次/晚)属于以α1h受体阻滞药为主的类型,坦索罗辛(0.2mg/次,1次/晚)为α1a受体阻滞药.临床经验证明,有效率及症状缓解效果前者优于后者,但后者几乎不出现直立性低血压等副作用,又称“首剂现象”.

(4).针炙疗法 针炙治疗糖尿病所致的感觉麻痹性膀胱有较好效果,对于早期病变疗效尤其显著.

(5).封闭疗法 此法由bors所倡用,适用于上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进).对于运动神经元病变(逼尿肌无反射)效果不佳.封闭后效果良好者,残余尿量显著减少,排尿症状明显好转.少数患者在封闭1次之后,效果能维持数月至1年之久.这些患者只需定期进行土产,无需采用手术.

封闭疗法按下列次序进行:①粘膜封闭:用导尿管排空膀胱,注入0.25%潘妥卡因溶液90ml,10~20分钟后排出.②双侧阴部神经阻滞.③选择性骶神经阻滞:每次阻滞s2~4中的一对骶神经.如无效果,可作s2和s4和s4联合阻滞.

(6).膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重,无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗.嘱患者白天定时饮水,每小时饮200ml.将排尿间隔时间尽力延长,使膀胱容易逐步扩大.

2.手术治疗 其作用是提高膀胱顺应性及容量,改变膀胱出口阻力.需经非手术治疗证明无效,并在神经病变稳定后进行.下尿路机械性梗阻病人应考虑首先去除梗阻因素.

手术原则 ①泌尿系有机械性梗阻者(如前列腺增生),应先去除机械性梗阻.②逼尿肌无反射患者,首先考虑经尿道膀胱颈部切开.③逼尿肌反射亢进患者,或逼尿肌括约肌功能协同失调者,如阴部神经阻滞仅有短暂效果,可作经尿道外括约肌切开或切除术.④逼尿肌反射亢进患者,如选择性骶神经阻滞有短暂效果,可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术.⑤剧烈的尿频尿急症状(急迫性排尿综合征),无残余尿或残余尿量很少,经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经.⑥逼尿肌反射亢线患者,如各种封闭疗法均无效果,作膀胱颈部切开术.⑦后尿道全长切开术:此术只适用于男性,使患者的尿道内括约肌均失去控制膀胱内尿液外流的功能,造成无阻力性尿失禁,尿液引流畅通.患者需终生用阴茎套及集尿袋收集尿液.采用这种手术后,尿路感染等并发症降至1%以下.其缺点为病人在生活上较不方便.

(1)降低膀胱出口阻力手术:①经尿道膀胱颈切开或部分切除术,适用于膀胱有足够容量、逼尿肌收缩好,近端尿道压力分布示括约肌压力≥逼尿肌压者,为治疗膀胱颈梗阻和膀胱尿道功能异常的最主要手术方法.手术要点是切开范围在精阜近端.对于多次手术无效的难治性协同失调病例,外括约肌切开术后一般需带外部集尿器.②膀胱颈y-v成形术,适用于逼尿肌亢进、较多残余尿,封闭治疗无效或需同时处理膀胱内病变者.③对于女性病人,过度尿道扩展(f40~f50)疗效可,此法操作简单,可反复进行,控尿好.④肉毒杆菌毒素a外括约肌注射有一定实用价值,疗效可>1个月.⑤其他手术方法,如阴部神经切断术、骶神经根切断术甚至尿流改道等因并发症重且多,现已很少使用;同样外括约肌切开术亦应避免使用,以首选间歇性自家导尿为宜.

(2)增加膀胱出口阻力手术:①腔内尿道周围注射,虽对男性尿失禁疗效不如女性,但因简单安全,并发症少,应为治疗尿失禁的首选方法.②膀胱颈尿道悬吊术,为增加膀胱出口阻力的经典方法,术式较多,疗效确实,常用于治疗女性压力性尿失禁.③筋膜悬吊术,利用腹直肌前鞘会阴部肌肉等压迫球部尿道或环绕后尿道,适用于括约肌功能不全或较严重女性压力性尿失禁.④其他手术方法,如膀胱出口重建主要用于治疗膀胱出口关闭不全所致尿失禁;可充盈式人工尿道括约肌因并发症多,价格昂贵,临床应用较少.

(3)增加膀胱顺应性及营养的手术方法:最常应用膀胱扩大术,有效率>80%.在治疗顽固性充盈功能障碍,重建下尿路功能中起重要作用.部分病人间歇性导尿或短期留置导尿可明显缓解一定程度的膀胱排空障碍.

3.并发症的治疗 神经源性膀胱的并发症主要有泌尿系感染、结石、尿道憩室、膀胱输尿管反流等.可分别采用抗感染、体外冲击波碎石或手术切开取石、各种形式的抗反流手术等.

(二)预后

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事实上,几乎所有神经系统的病变都可以影响膀胱功能.而控制膀胱功能的神经系统,是包括中枢和周边的各种神经组织,所以只要有一部分的神经组织受到伤害,就可能影响膀胱的功能,如中风、巴金森症、多发性硬化症、糖尿病、脊髓膨出、脊髓外伤或手术、骨盆腔的外伤或手术等等,都可能影响膀胱功能.

此外,不良的排尿习惯、器官老化、发炎或焦虑等因素所造成的神经机能退化,都会影响膀胱功能,造成了神经源性膀胱.

所以防止神经损伤及防止神经机能退化是预防神经源膀胱的可能方法.