患者多为成年人,男女发病几率相等,神经纤维瘤可有3个良性分期,即迟发性,活跃性和侵袭性;但也可转变为肉瘤.
1.临床分型 本病临床有七种类型.
1型nf(典型神经纤维瘤):占所有nf患者的85%以上,患者出现多数神经纤维瘤,大小数毫米至数厘米不等,并出现多数广泛分布的咖啡斑,很少或无神经系统损害,约1/4的6岁以下的患儿和几乎所有老年患者出现虹膜lisch结节.
2型nf(中枢或听神经瘤病):与1型的区别为出现双侧听神经瘤.
3型nf(混合型)和4型nf(变异型):类似2型nf,但出现较多数的神经纤维瘤.
以上4型发生视神经胶质瘤,神经鞘瘤,脑脊膜瘤的危险性较大,且呈常染色体显性遗传.
5型nf(节段型或皮节型神经纤维瘤病):通常为非遗传性,考虑由后合子体细胞突变所致,可呈双侧性.
6型nf(无神经纤维瘤病):临床无神经纤维瘤,仅见咖啡斑,其诊断为咖啡斑必须在两代中发生.
7型nf(晚发型神经纤维瘤):患者20岁后才发生神经纤维瘤,是否为遗传性尚不明.
2.临床特征 特征性损害主要为神经纤维瘤,其他依次为咖啡斑,腋部雀斑,巨大色素性毛痣(神经痣),骶部多毛症,颅回状皮肤和巨舌.
(1)皮肤症状:
①咖啡斑:几乎所有病例出生时可见皮肤牛奶咖啡斑,色素沉着为本病的标志性损害,是神经纤维瘤的特征之一,形状大小不一,边缘不整,不凸出皮面,好发于躯干非暴露部位,呈色素均匀一致的淡棕色或深棕色不规则圆形或卵圆形,数目不定,大小范围可以从广泛的黑斑到散在性斑块,瘤体内亦可含有色素细胞,直径1.5~5cm(儿童最小直径为0.5cm)的咖啡斑,见于出生一岁的婴儿,青春期前6个以上>5mm皮肤牛奶咖啡斑(青春期后>15mm)具有高度诊断价值,通常提示为l型nf,部分可呈正常肤色,或略带淡红色.
②皮肤纤维瘤和纤维软瘤:皮肤神经纤维瘤为真皮肿瘤,在儿童期发病,单发(如图3所示)或多发的皮面或皮下肿物, 突出皮面或皮下可触及的圆形,梭形或不规则肿物,质地可韧可软,瘤体表面或光滑或粗糙,大小不等,小者如米粒,多为芝麻,绿豆至柑橘大小,有蒂或无蒂,大者重达数千克,可松弛悬垂于体表,呈带状,主要分布于躯干和面部皮肤,也见于四肢,多呈粉红色,肉色,果红色不等,数目不定,可多达数千,触之柔软如疝状,软瘤固定或有蒂,触之柔软而有弹性,浅表皮神经的神经纤维瘤似珠样结节,可移动,可引起疼痛,压痛,放射痛或感觉异常,用手指轻压可将柔软性肿瘤推向脂肪层,松开手指则弹回,可与脂肪瘤鉴别.
a.软疣样增生:皮肤上软疣状的肿瘤增生,全身散在分布,数量不等,数个至数千个.
b.皮下梭形神经瘤.
c.丛状神经纤维瘤:少见,是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤,常伴皮肤和皮下组织大量增生,引起该区域或肢体弥漫性肥大,称神经纤维瘤性象皮病,为沿周围神经缓慢长出的结节,呈弥漫性肿胀,界限不清,肿瘤可高度增生,发生皱褶,臃肿下垂,触摸时犹如一袋蠕虫,丛状神经瘤常明显地出现在某一神经分布区域,如手部正中神经,面部第五,第八脑神经,或上颈部神经的分布区等,当第八脑神经波及时,就可以引起单侧或双侧耳聋,本瘤如发现基底与深组织开始有紧密固定或快速长大,或局部剧痛时,应怀疑恶性变的可能.
部分瘤体无包膜,肿瘤向外生长,四周境界不甚清楚,往往导致局部和邻近器官的垂坠变形移位,造成明显畸形和功能障碍(图6),即称神经瘤性象皮病(elephantiasis neuromatosa).
③其他皮肤损害:全身和腋窝雀斑(crowe征)也是特征之一,大而黑的色素沉着提示簇状神经纤维瘤,位于中线提示脊髓肿瘤,临床上可误诊为黑色素病,腋窝部雀斑可伸展至颈部,发生于腹股部者可伸展至会阴部,此外皮肤可见青铜色着色和过度色素沉着,亦有伴发黄色肉芽肿者.
(2)神经系统损害:可发生智力发育迟缓,痴呆,癫痫和多种颅内恶性肿瘤,约50%的患者出现神经系统症状,主要由中枢或周围神经肿瘤压迫引起,其次为胶质细胞增生,血管增生和骨骼畸形所致.
①颅内肿瘤:听神经瘤最常见,双侧听神经瘤是nfⅡ的主要特征,常合并脑膜脊膜瘤,多发性脑膜瘤,神经胶质瘤,脑室室管膜瘤,脑膜膨出及脑积水,脊神经后根神经鞘瘤等,视神经,三叉神经及后组脑神经均可发生,少数病例可有智能减退,记忆障碍及痫性发作等.
②椎管内肿瘤:脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤,脊膜瘤,可合并脊柱畸形,脊髓膨出和脊髓空洞症等.
③周围神经肿瘤:周围神经均可累及,马尾好发,肿瘤呈串珠状沿神经干分布,一般无明显症状,如突然长大或剧烈疼痛可能为恶变.
(3)眼部症状 虹膜lisch结节几见于所有成年患者,上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤,眼眶可扪及肿块和突眼搏动,裂隙灯可见虹膜粟粒状橙黄色圆形小结节,为错构瘤,也称lisch结节,可随年龄增大而增多,是nfⅠ特有的表现,眼底可见灰白色肿瘤,视盘前凸;视神经胶质瘤可致突眼和视力丧失.
(4)骨损害:邻近骨者可压迫骨出现压迹,通常为侵蚀性,可引起骨骼畸形,常见的先天性骨发育异常包括脊柱侧突,前突和后凸畸形,颅骨不对称,缺损和凹陷,先天性胫腓假关节,脊柱裂,脱位和非外伤性骨折,引起肢体过度肥大等,肿瘤直接压迫可导致骨骼改变,如听神经瘤引起内听道扩大,脊神经瘤引起椎间孔扩大,骨质破坏;长骨,面骨和胸骨过度生长,长骨骨质增生,骨干弯曲和假关节形成也较常见;肾上腺,心,肺,消化道及纵隔等,均可发生肿瘤,孤立的深部神经纤维瘤生长缓慢,由于不对称或压迫神经而被发现,生长于腓骨近端可压迫腓总神经而出现足下垂,很少疼痛,但转变为纤维肉瘤者并不少见.
(5)其他:
①内分泌损害:可见肢端肥大症,克汀病,黏液水肿,甲状腺功能亢进,嗜铬细胞瘤,性早熟等.
②肺损害:少数患者可发生弥漫性间质性肺炎.
③恶性肿瘤:皮肤神经纤维瘤偶可发展为神经纤维肉瘤和恶性神经鞘瘤,并有报道伴发wilm肿瘤,横纹肌肿瘤及慢性骨髓性白血病者.
3.中医辨证 中医认为本病多因先天素质缺陷,或劳伤肺气,腠理不密,外邪所搏,气血不和,阻滞经络而发于肌肤.
