无特定人群

无传染性

除小儿外,机械性肠梗阻在排除腹外疝嵌顿和结肠梗阻后就应考虑到有粘连性肠梗阻的可能,尤其当病人有既往腹部手术,创伤或腹膜炎病史,或病人既往已有多次梗阻反复发作,或在体检时发现腹部手术疤痕时可能性更大,但最后诊断只能在剖腹术时才能作出.
需要特别提出的是手术后早期粘连性肠梗阻,常见於下腹部手术如阑尾切除术后,往往在术后4~5天,肠蠕动已恢复并已排气并开始进食后,突然出现阵发性腹痛,肠鸣音亢进,可伴低热,但一般无绞窄现象,如上所述,这种粘连为纤维素性,绝大多数可自行吸收而愈,可给予对症处理,一般不须手术.

诊断
根据临床症状和实验室检查可以确诊.
鉴别诊断
一、鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上,单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15~43%.一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻:
1、急骤发生的剧烈腹痛持续不减,或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛,疼痛的部位较为固定,若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉,更提示为绞窄性肠梗阻.
2、腹部有压痛,反跳痛和腹肌强直,腹胀与肠鸣音亢进则不明显.
3、呕吐物,胃肠减压引流物,腹腔穿刺液含血液,亦可有便血.
4、全身情况急剧恶化,毒血症表现明显,可出现休克.
5、x线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体,状若肿瘤或呈“c”形面被称为“咖啡豆征”,在扩张的肠管间常可见有腹水.
二、鉴别小肠梗阻和结肠梗阻高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻,低位小肠梗阻则反之,结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似,但x线医 学教育网原创腹部平片检查则可区别,小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹,液平较多,而结肠则不显示,若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形,小肠内积气则不明显.
三、鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显,不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻,症状不明显,往往为间隙性发作,x线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显,不完全性肠梗阻则否.

西医治疗:        一、非手术治疗
(一)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
需静脉输注葡萄糖、等渗盐水,呕吐频繁者或已发病数日注意补钾,输液所需容量与种类应根据呕吐情况、缺水体征、尿量与比重,并结合血清电解质、二氧化碳结合力监测结果而定.单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻,还应输给血浆、全血等.
(二)胃肠减压
可以减轻腹胀,降低肠腔内压力,改善肠壁血循环,减少肠腔内细菌和毒素的吸收,有利于改善局部和全身状况.
(三)应用抗生素
应用抗生素可防治细菌感染,减少毒素的吸收.宜及早、足量使用敏感抗生素.
二、手术治疗
手术虽可解除梗阻,但术后仍有形成新的粘连的可能,故对于粘连性肠梗阻,宜先行非手术治疗,严格掌握手术适应症,非手术治疗无效,症状加重或怀凝有绞窄性肠梗阻者宜手术治疗.
1.手术指征:①经非手术治疗症状无缓解.②已发生绞窄或有发生绞窄趋势者.③反复发作肠粘连症状者.
2.手术方式:①小片粘连或粘连带可行简单的分离和切断.②广泛粘连不易分离,且易损伤肠壁浆膜引起渗血或肠瘘引起再粘连,只宜处理引起梗阻的粘连,对因广泛粘连多次发作者可行noble缝合排列术或child-philips肠系膜排列术.③若一但肠袢粘连成团不能分离者可将此段肠管切除行一期两肠合术.④若粘连肠管无法切除,可行非梗阻远近段肠管侧侧吻合的捷径手术.    中医治疗:    根据祖国医学"腑痛以通为补,六腑以通为用"的原则,本病以通里攻下,行气止通,活血化瘀为治疗大法.如<医学真传>说:"夫通则不痛,理也,但通之法,各有不同.调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也.若必以下泄为通,则妄矣."临床以虚实为纲进行辨治.属实证者,重在祛邪疏导;属虚寒者,治宜温补阳气;久痛入络者,可参阅叶天士所说,采取辛润活血通络之法.但临证之时需结合西医诊断,凡具手术适应证者均应尽早手术治疗.
一、辨证选方
1.痞结型
治法:通里攻下,行气止痛.
方药:实证用大承气汤(<伤寒论>) 枳实15g,芒硝(冲服)12g,大黄(后下)10g,厚朴12g.虚证用五仁汤(<世医得效方>).杏仁10g,柏子仁15g,郁李仁20g,火麻仁15g,瓜蒌仁20g.如气滞较甚者加莱菔子、木香、郁金、川楝子以增其理气之功;呕吐频繁者加姜半夏、桔梗以和胃降逆.
用法:水煎200ml,抽空胃液后经胃管注入,夹管2~3小时,密切观察,给药4小时未缓解,可再给药.一般控制在一日之内,如梗阻未见好转,即改手术治疗.
2.瘀结型
治法:实热者通里攻下,行气活血;虚寒者温中补气.
方药:实热者用大承气汤(见前痞结型).虚寒者用大建中汤(<金匮要略>).蜀椒10g,于姜6g,党参15g;恶心呕吐者加姜半夏、代赭石;腹胀剧者加木香、香附;瘀滞加桃仁、当归尾;津亏加生地黄、石斛;体虚加党参、白术;虫积加苦楝皮、槟榔;食积加山楂、神曲;发热加黄芩、连翘;热毒较盛加银花、蒲公英;阴损及阳加熟附子、干姜.用法同痞结型.
3.疽结型
本型应以手术治疗为主.
二、专方验方
1.肠粘连缓解方:桃仁12g,赤芍15g,木香6g,台乌药12g,番泻叶(后下)9g,炒莱菔子30g,川厚朴15g,芒硝(冲服)6g,适用痞结型者,尤其轻型肠粘连或部分肠梗阻者.(<外科学>).
2.理气宽肠汤:当归15g,桃仁6g,乌药9g,青陈皮各6g,加水500ml,煎成200ml,每剂分二次服,每日1~2剂,功效:理气宽肠,祛瘀润下.指征:适用于轻型痞结型肠梗阻,或用于胃肠道手术后以促进胃肠功能的恢复.(<外科学>)
三、其他疗法:颠簸疗法
取膝时位,使上下肢距离加大,充分暴露腹部.让病人放松腹肌,术者双掌轻托病人腹部两侧,由上而下反复颠簸或左右震荡,震度由小到大,以病人可忍受为度.每次进行5~10分钟,根据病情可反复应用,适用于早期腹胀不显著,无腹膜刺激征肠扭转.对于一般情况不佳,脱水严重,明显血循环障碍者忌用.      针灸治疗:      1.体针:取穴足三里、天枢、合谷、气海、关元为主穴.呕吐者加中脘、内关,得针感后强刺激,留针30~60分钟.4~6小时1次.　   2.耳针:取穴大肠、小肠、胃.      推拿按摩:　  病人仰卧,术者双手掌紧贴患者腹壁,按病人自觉舒服乐于接受的方向顺时针或逆时针进行按摩.如疼痛反而加剧者,应改变推拿方向,可多次改变体位.也可用生葱切碎炒热或用粗盐、吴茱萸炒热,用布包好熨腹部.      中西医结合治疗:      一、治疗方法的选择
粘连性肠梗阻就诊率占各类肠梗阻的47%,临床所见以手术所致的为多,约占80%,其中发生于阑尾炎术后者占30%;肠道术后者占22%.因手术本身而致肠粘连引起再次梗阻,一般不轻易手术,有下列情况之一者,宜作手术疗法:
1.确属非绞窄性而又怀疑为广泛粘连所致的单纯性肠梗阻,即中医辨证为痞结型或瘀结型者.
2.原发病是结核病,曾用抗结核药有缓解者.
对于病情重,有休克表现者(脱证);或腹膜炎明显,辨为疽结型者;或经中西医治疗病情加重者,仍需手术治疗.
二、非手术疗法的措施
1.胃肠减压:能使胃液排出,减轻腹胀;抽空胃肠积液后,以胃管注入辨证中药,以解除梗阻.
2.输液输血:由于禁食、呕吐、胃肠减压,气滞血瘀易致脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱,及时输液输血维持水电解质及酸碱平衡,增强抗病能力甚为重要.有休克时,同时可通过胃管注入"独参汤"或"四逆汤"或"生脉饮"等中药制剂.
3.抗生素的使用:病情重,有腹腔感染时,在应用抗生素的同时,配合清热解毒中药使用.
4.灌肠:中药大承气汤或皂角30g与细辛6g水煎至200~300ml,从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠,能加强通里功下作用.也可用温等渗生理盐水或肥皂水1000~2000ml作一般灌肠,并可重复应用.

饮食清淡点,食物易消化点,等涨的感觉慢慢减弱下来,逐步回复正常饮食.餐后不宜做剧烈体力活动,尤其是突然体位改变的活动.

及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义.还要特别注意的是:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜,手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔,腹膜撕裂、缺损,大块组织结扎,腹腔引流物的放置等,都是促成粘连的医源性因素,应予防止.此外:
1、活血化阏中药
经较长期地研究证实;当归、赤药、红花、丹皮、桃仁、元胡、五灵脂、大黄、川芎、积壳、乌药等中药均有预防肠粘连的作用.
2、腹腔内灌注的研究和应用
(1)红花、泽兰液腹腔内灌注,观察到红花有强烈的抗血凝作用,泽兰有明显增强纤溶的作用.
(2)猪油、人体脂肪(大网膜、乳腺等)制剂作腹腔内灌注.我科曾用猪油和人体脂肪预防和治疗肠粘连,取得良好效果.
(3)二甲基硅油腹腔内灌注.
3、激光治疗腹腔内粘连
应用激光穴位照射治疗,是有前途的方法之一.
4、磁疗防治肠粘连
磁疗具有良好地预防肠粘连作用.
腹腔内粘连大多并不导致肠梗阻,梗阻的发生往往有某些诱因,必须提醒患者注意:
(1)饮食应有规律,避免暴饮暴食,防止大量食物进入已受粘连影响的近端肠管内;
(2)注意饮食卫生,防止胃肠炎症,避免出现肠管异常蠕动;
(3)餐后不宜做剧烈体力活动,尤其是突然体位改变的活动,上述事项对已经发生过肠梗阻的患者尤其重要.