糖尿病神经病变的诊断:一、问诊要点(1)周围多神经病变表现感觉障碍(对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁行感、灼热感等)、感觉过敏,呈手套或袜套样感觉.后期可表现为感觉减退甚至消失.少数患者肢体疼痛剧烈难忍,严重影响工作和休息.也可表现为运动障碍、肌无力、肌萎缩以及近端肌肉受累.(2)自主神经病变主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍.①消化系统.表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等.②泌尿生殖系统.膀胱感觉减退、收缩力减弱,残余尿量进行性增长,排尿失禁等.男性可出现性欲减退、勃起功能障碍(ed).③心血管自主神经病变.表现为静息时心动过速、直立性低血压等.二、首要检查1.神经肌电图检查 对糖尿病周围神经病的诊断有一定价值,可发现亚临床神经损害,在糖尿病早期,甚至出现临床症状之前已有明显变化.主要表现为经传导速度减慢,其中感觉神经传导速度(scv)较运动神经传导速度(mcv)减慢出现更早、更敏感.2.诱发电位(ep)检查 有视觉诱发电位(vep)、脑干听觉诱发电位(baep)、躯体感觉诱发电位(sep)、运动诱发电位(mep),已逐渐应用于临床诊断.vfp检查异常者多表现为p100波潜伏期延长;baep的Ⅰ波波峰潜伏期(pl)延长或波幅(amp)降低提示外周听力受损;sep检查潜伏期延长,常提示相应部位(从周围到中枢)的感觉传导功能受损,但在定位上有一定限制;mep主要检查中枢运动传导功能.三、次要检查1.心脏副交感神经功能试验 主要有下列几种.(l) valsava动作指数:受试者静坐后,以5.3kpa的压力吹气15秒,吹气时心率增加,停止后心率减慢.吹气时最大心率和停止后最小心率之比即为valsava动作指数.正常大于1.21,临界值为1.11~1.20,小于1.1为异常.(2)深呼吸心率差:安静平卧深呼气、深吸气每分钟各6次,记录深呼吸30秒的心电图,计算每分钟深呼吸时最大与最小的rr间距之差.小于60岁的正常人每分钟应大干15次,以后随年龄增加而减少,60岁以上每分钟大于10次.异常者每分钟≤10次.(3) 30/15比值:正常人从卧位到立位,心率增快,以后减轻,立位增快心率均在15次,减慢约30次,测量第30次与第15次心搏的rr间期之比值,正常者应>1.03,异常者≤1.(4)握拳试验:用最大握力的30%,持续5分钟时测量血压,计算与其试验前的舒张压差,正常≥16mmhg(2.13kpa).异常者≤10mmhg(1.33kpa).2.spect 用间碘苯甲胍(mibg)单光子发射计算机断层扫描方法能反映心脏交感神经病变,此方法较上述方法能更早、更敏感地反映心脏自主神经病变,其缺点是价格昂贵,有放射性,依从性不强.3.胃肠自主神经功能检查 下述方法有助于胃肠道自主神经病变的检测.(1)胃排空测量:日前以胃排空的闪烁图最敏感.闪烁图扫描技术仍代表胃排空测定的金标准,表现为对固体和液体食物排空延迟.钡餐可见胃扩张、钡剂存留时间延长、十二指肠部张力减低.(2)测压法:可发现近端胃和胃窦部动力减低、持续低幅胃窦运动、高幅幽门收缩.(3)胃电图:空腹时消化间期的复合运动波胃窦成分缺失.(4)胆囊收缩功能测定:禁食12小时,晨空腹,仰卧,平静呼吸,于右肋间或肋以下以b型超声检查胆囊最大长轴切面图像,然后口服胆囊收缩剂20%甘露醇100ml,于口服前及服药后1小时测量胆囊最大长轴切面面积,计算胆囊收缩率,收缩率小于30%为胆囊收缩不良.4.尿流动力学检测 包括:①尿流率的测定;②各种压力测定;③肌电图测定;④动态放射学观察等.糖尿病自主神经病变膀胱残余尿量增加.四、检查注意事项1.valsava动作指数 有视网膜病变者禁忌.2.神经电生理注意事项(l)严重凝血功能障碍、安装心电起搏器、严重心脑血管疾病、传染病等应告知医生.(2)整个检查过程有酸胀麻木及疼痛感觉,一般均可耐受,时间约需要半小时至两小时.(3)针极肌电图检测需要扎针.现有两种针电极,一种是可重复使用的,每次检测完毕后均严格医学消毒;另一种是一次性针,需另外交费,医师会告知选择.五、诊断糖尿病神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性,结合其病史、典型症状应考虑糖尿病神经病变的可能.诊断依据如下.①糖尿病或糖调节异常的证据.②出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现.③神经电生理检查的异常改变.鉴别诊断:对称性周围神经受损应注意与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎等鉴别;非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等病变鉴别;腹泻应注意与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别;心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病变鉴别.临床常见的容易误诊为糖尿病神经病变的疾病及其特点如下.1.中毒性末梢神经病变 常有药物中毒或农药接触史,疼痛症状较突出,或表现为感觉异常、感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉.2.感染性多发性神经根炎(吉兰-巴雷综合征) 常急性或亚急性起病,病前多有呼吸道或肠道感染史,表现为四肢对称性弛缓性瘫痪,运动障碍重,感觉障碍轻,1~2周后有明显的肌萎缩.脑脊液蛋白定量增高,细胞数正常或轻度增高.3.脊髓肿瘤、脊椎骨质增生 局限于单个周围神经或神经根.疼痛为较常见的表现.相应节段脊椎x线平片或ct、mri有助于诊断.4.胃肠道炎症、肿瘤 感染性胃肠炎可有不洁进食史,而后出现不同程度的腹痛腹泻,可有黏液脓血便,抗感染治疗有效.胃肠道肿瘤可出现腹部不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦,便隐血持续阳性.5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 可有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素,出现静息或活动后心悸、气短.静息、动态、负荷试验的心电图检查,以及放射性核素心肌显像发现患者有心肌缺血的改变,无其他原因解释可考虑诊断.
