西医治疗: 消化道隔离.注意适当休息,给予易消化饮食. 1.急性菌痢
(1)一般治疗:高热、腹泻频繁、腹痛剧烈时,应对症治疗.脱水时采用口服补液:葡萄糖20g,氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g或枸橼酸三钠2.9g,氯化钾1.5g,加温开水至1000m1.脱水明显者给予静脉补液,酸中毒时,应给碱性溶液.
(2)抗菌治疗:根据当时、当地与病人具体情况选择药物.儿童慎用喹诺酮类药.
①诺氟沙星:每次0.4g,每日2次;儿童每日15~20mg/kg,分之次服,5~7日为1疗程.
②依诺沙星,每次0.4g,每日2次;儿童每日15~20mg/kg,分2次服,5~7日为1疗程.
③复方新诺明:每片含smz400mg和tmp80mg,每次2片,每日2次,首剂加倍,儿童剂量酌减.5~7日为1疗程.对有磺胺过敏、肝肾功能不全者忌用.用药期间应注意观察血象.
④甲氧苄氨嘧啶(tmp) :常与磺胺类药物、抗生素或中草药伍用.每次0.1~0.15g,每日2次;儿童每日5~8mg/kg,分2次服, 5~7日为1疗程、用药时要注意观察血象.
⑤抗生素:酌情选用氨基糖甙类抗生素肌肉注射,如丁胺卡那霉素0.2~0.4g,每日2次;庆大霉素8万u,每日2~3次,其次为氨苄青霉素4~8g/天,静脉滴注;磷霉素钠2~6g/天,静脉滴注.亦可用环丙沙星0.2g,每日2次,静脉滴注.
⑥短程快速疗法:诺氟沙星0.6g或黄连素1g (或土霉素1 .5,加tmp 0.2g,每12小时1次,4次为1疗程.高热时酌加泼尼松10~20mg,腹痛者酌加山莨菪碱(654-2)10~20mg.
2.中毒性菌痢
(1)解除血管痉挛:疾病早期即给予血管扩张药,以解除血管痉挛,可用山莨菪碱(654-2)或阿托品治疗.654-2剂量为每次40mg,儿童每次1~2mg/kg,每10~15分钟静注1次.病情危重时剂量加大,每次50~60mg,儿童每次 3~4mg/kg.待四肢转暖,面色微红,呼吸及循环改善时停药.也可用阿托品,每次0.03~0. 05mg/kg,用法同654-2.
(2)降温止惊:高热易致惊厥,加重脑缺氧和脑水肿,采用物理方法降温,同时用1%温盐水1000m1流动灌肠,并酌用适当退热剂.对极度躁动不安者用安定10mg肌肉注射或静脉注射;或水合氯醛40~60mg/kg灌肠;或苯巴比妥钠5mg/kg肌肉注射.
(3)防治循环衰竭
①扩充血容量,纠正酸中毒,维持水和电解质平衡:对无明显水与电解质平衡失调者,按生理需要量补充,成人每日2500~3000m1;儿童每日 80~100ml/kg,分批静脉滴注.开始2~3批用1/2等渗液体,尔后用1/3等渗液体.对吐泻严重、有明显酸中毒及循环衰竭时,先用5%碳酸氢钠液,成人每次250~300m1,儿童每次5ml/kg、静脉快速滴入或静脉推注.后用2:1溶液(2份生理盐水,1份1.4%碳酸氢钠溶液)成人每次 500m1,儿童每次10~20ml/kg,静脉点滴.尔后用6%低分子右旋糖酐,成人每次不超过500m1,儿童按10~20ml/kg(一次最大量不超过300ml)静脉滴入.待有小便、酸中毒纠正及循环改善时,改用生理维持液补给.低钾者须补钾.根据病情掌握液体总量及速度.
②应用血管扩张药:对循环衰竭患者在扩容纠酸的基础上或与扩容纠酸的同时,根据病情需要给予血管扩张药以改善微循环.常用654-2,用药方法同上.
③激素治疗:早期应用激素可较快地缓解高热和感染中毒症状,防止病情加重.常用泼尼龙(氢化可的松)或地塞米松.泼尼龙的用量成人每日300~400mg,儿童每日5~10mg/kg,分3~4次,加入葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注.地塞米松剂量为0.5~1.0mg/kg,加入输液瓶莫菲氏滴管内静脉滴注,必要时6小时后可重复使用.
④毛地黄制剂的应用:心功能不全者,可用毛花甙丙或毒毛旋花子甙k治疗.
⑤缩血管药的应用:休克早期应用缩血管药可加重微循环障碍,减少组织的灌注量,弊多利少.经扩容纠酸、应用血管扩张药、强心、激素治疗等综合措施后,休克症状并无明显的好转或反趋恶化时,可加用升压药如间羟胺或多巴胺.
(4)防治脑水肿及呼吸衰竭.
①应用大剂量山莨菪碱治疗(用法同上).、
②应用脱水剂治疗:有脑水肿表现时,立即用20%甘露醇或25%山梨醇每次1.0g/kg,静脉注射,4~6小时1次,与50%葡萄糖交替应用.必要时可用30%尿素每次0.5~1.0g/kg,静脉推注,直至脑水肿症状消失.
③其他:输液、给氧.吸痰、保持呼吸道通畅、如呼吸停止,立即插管或气管切开,用人工呼吸器.
(5) 抗菌治疗:近年来耐药菌株逐渐增多,为有效地控制感染,应联合使用两种抗菌药物.可采用氨苄青霉素和庆大霉素静脉点滴或肌肉注射,剂量同前.待能口服或中毒症状好转后,按急性菌痢治疗.
(6) 视伴发病和并发症的治疗.
3. 慢性菌痢
(1)生活规律,注意体质的增强:慢性菌痢患者的生活起居要有规律性,除急性发作型外,均可适当地参加些轻度体育活动,如广播体操、太极拳及气功等、这对增强体质、恢复体力有一定帮助.对于食欲差、长期腹泻、消化吸收不良者,注意补充维生素b、c等.
(2)合理应用抗菌药物:粪便细菌培养阳性者作药敏试验,选用敏感药物治疗.粪便培养阴性者,采用既往未用过的抗菌药物,或根据该地区耐药菌株的情况,采用较有效的药物.最好应用两种抗菌药物进行治疗,疗程延长到10~14天.有时可反复多个疗程,直至症状消失,细菌检查转阴为止.但切忌过多滥用抗菌药物,否则易致耐药菌株的增加和肠道菌群失调.
(3)治疗肠粘膜病变:对肠粘膜有病变者,可用2%磺胺嘧啶银胶悬液或0.3%黄连素液保留灌肠治疗.每次用量为200m1,每晚保留灌肠1次,14~21天为1疗程.
(4)肠功能紊乱的治疗:长期应用抗生素治疗的患者,易发生肠道功能紊乱,表现便次增多,但粪便涂片镜检无明显异常,可用乳酶生、乳酸菌素或双歧杆菌制剂等治疗.
(5)其他治疗:免疫功能异常者,酌用免疫调整剂.对并发症或伴发病如肠寄生虫病(蛔虫、钩虫)、贫血或其他疾病等,均应给予相应的治疗. 中医治疗: (1)湿热痢:治法:清热化湿解毒,辅以调气行血.
方药:初起用芍药汤加减.方用黄连、黄芩清热化湿解毒;当归、芍药、甘草行血和营;木香、槟榔行气导滞;大黄泻实热.兼有恶寒发热、头痛等表证者,加葛根、连翘、荆芥等.挟食滞者,加六曲、山楂.
如热重下痢,赤多白少,或纯赤痢,发热较高,口渴引饮,舌红苔黄,脉滑数者可用白头翁汤清热解毒,酌加银花、芍药、枳实、甘草等.
(2)疫毒痢:治法:清热凉血解毒.
方药:白头翁汤加减.方用白头翁凉血解毒;黄连,黄柏、秦皮苦寒化湿清热.可加银花、黄芩、赤芍、丹皮等清热凉血.如高热神昏抽搐,可服紫雪丹以清营熄风.
如面色苍白,四肢厥冷,汗多,喘促,脉细弱者,是正虚邪陷、内闭外脱之证,可急服参附汤或生脉散治疗.脱证解除后、仍按原证治疗.
在疫毒痢和湿热痢过程中,若出现饮食不进、恶心呕吐、精神疲乏证候,称“噤口痢”,是由于湿热疫毒蕴结肠中,上攻于胃,胃失和降,运化无权所致.可用开噤散加减.方用黄连、石富菖、茯苓、陈皮、半夏、荷叶蒂、大黄等煎水少量多次徐徐咽下,以解毒降逆.如胃之气阴耗伤较甚者,可酌加人参、麦冬、石斛、沙参等,以和胃养津.如“噤口”症状解除,仍可按疫毒痢或湿热痢进行治疗.
(3)阴虚痢:治法:坚阴泄热,扶正止痢.
方药:黄连阿胶汤合驻车丸去干姜.方中阿胶、黄连、黄芩,坚阴止痢;芍药、当归和血止痛;加瓜蒌润肠而泻利气机.本证不宜攻,免伤真阴.可取酸甘化阴法或从养精气治.
(4)休息痢:治法:健脾益气,清化湿热.发作时以清化湿热为主,休止时以健脾益气为主.
方药:发作时可用芍药汤或白头翁汤加减.休止时可用健脾和胃汤合香连丸.
(5)虚寒痢:治法:温补脾肾,佐以固脱.
方药:桃花汤合养脏汤加减.方用党参、白术益气健脾;干姜温中散寒;肉桂、肉豆蔻温肾止泻;木香调气理脾;当归、白芍和血止痛;诃子、赤石脂、罂粟壳涩肠止泻固脱;梗米养胃和中;炙甘草和中. 中药治疗: 马齿苋、苦参、铁苋菜、地锦草等对细菌性痢疾均有一定疗效. 针灸治疗: 主穴:天枢、止泻或关元,足三里或上巨墟.配穴:发热配曲池、合谷;上腹痛配中脘;呕吐配内关;里急后重配阴陵泉.每天:1~2次,5~6天为1疗程. 中西医结合治疗: 急性菌痢用抗菌药或单纯服用汤药均可治愈.中毒性菌痢多见于儿童,且惊厥、昏迷等症状常出现在腹痛下痢之前,病情险恶,宜中西医结合进行抢救.慢性菌痢病程长,反复发作或迁延不愈,除用抗菌药控制急性症状外,按中医分型辨证施治用汤药治疗,同时可加用针刺治疗以调整肠道功能紊乱.诊治参考:
1.急性菌痢的治疗,短程快速(2日)疗法:先后采用土霉素+tmp、黄连素+tmp、吡派酸+tmp、诺氟沙星+tmp等,单一疗程治愈率可达95%以上.中医以清热解毒利湿为主,辅以调气行血.初期用芍药汤加减,湿热并重者用白头翁汤加减.
2.中毒性菌痢发病急骤,病情险恶,宜中西医结合治疗.应用血管扩张药以解除血管痉挛,补充血容量,纠正酸中毒防治循环衰竭.应用脱水剂防治脑水肿及呼吸衰竭.中医的治疗是清热解毒凉血,应用白头翁汤加减.对出现休克者,急服参附汤或生脉散治疗.
3.慢性菌痢病程长,反复发作或迁延不愈,除重视一般治疗外,合理应用抗菌药物.对阴虚痢的治疗是坚阴泄热,扶正止痢.用黄连阿胶汤合驻车丸加减.休息痢发作时以清化湿热为主,可用白头翁汤加减.休止时以健脾益气为主,可用健脾和胃汤合香连丸.对虚寒痢应温补脾肾,佐以固脱.用桃花汤合养脏汤加减. 疗效评定标准: 1.急性与中毒性菌痢
(1)近期治愈:①症状消失.②每日大便不超过两次,且外观正常.③粪便镜检:停药后隔日检查1次,连续两次,查10个高倍视野,每视野白细胞数均不超过 3个.④粪便培养或荧光抗体检查:停药后隔日1次,连续两次阴性.如无条件做此两项检查,应达到①②③项,并在停药后观察4日无改变.
(2)治愈:出院后每月随访1次,内容包括症状、体征、粪便检查及细菌培养,经6次随访,各项均为阴性.
2.慢性菌痢
(1)近期治愈:除达到急性菌痢的近愈标准外,肠镜检查结果正常.设备条件不足的单位,在患者达到急性菌痢近愈标准的前3项后,须停药观察8天.各项检查均无改变,始可出院.
(2)治愈:同急性菌痢. 预后: 本病一般只要治疗得当,多在1~2周内痊愈.若急性菌痢处理不当,易致慢性菌痢.慢性期患者常并发营养不良、贫血和各种维生素缺乏症.一般预后良好,大多在短期内治愈.急性菌痢如治疗不当可转为慢性菌痢.中毒性菌痢如未能及时诊治或并有严重伴发病和并发症者,则预后不良.