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无传染性

常见症状:结节、风团、水泡、紫癜、乏力、寒战、周身不适、肌痛、睾丸疼痛、疲乏、心力衰竭、血尿
男女均可发病,以男性多见,由于多种组织脏器均可受累,临床表现呈复杂多样,发病早期以不典型的全身症状为多见,也可以某一系统或脏器为主要表现,一般将本病分为皮肤型和系统型.
(一)皮肤型皮损局限在皮肤,以结节为特征并常见,一般为0.5~25px大小,坚实,单个或多个,沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管近旁,呈玫瑰红,鲜红或近正常皮色,可自由推动或与其上皮肤粘连,具压痛,结节中心可发生坏死形成溃疡,边缘不刘,常瘵有网状青斑,风团,水疱和紫癜等.好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位,发生在两侧但不对称,皮损也可呈多形性,一般无全身症状,或可伴有低热,关节痛、肌痛等不适.良性过程,呈间隙性发作.
(二)系统型急性或隐匿起病,常有不规则发热,乏力,关节痛,肌痛、体征减轻等周身不适症状.
1.肾脏病变最为常见,可有蛋白尿、血尿,少数呈肾病综合征表现,但该病肾损害是肾小动脉的血管炎而不是肾小球肾炎,蛋白尿以及血尿的原因为肾小动脉的缺血或梗死等,肾内动脉瘤破裂或因梗塞时可出现剧烈肾绞痛和大量血尿.高血压较常见,有时为临床唯一表现.高血压加重了肾脏损害,尿毒症为本病主要死亡原因之一.
2.消化系统受累随病变部位不同表现各异,腹痛最为常见,还可出现呕吐、便血等.如为小动脉瘤破裂可致消化道或腹腔出血,表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征、肝脏受累可有黄疸,上腹痛,转氨酶升高,部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活动性肝炎表现.当胆囊、胰腺受累时可表现出急性胆囊炎、急性胰腺炎的症状.
3.心血管系统也较常累及,除肾上高血压可影响心脏外,主要因冠状动脉炎产一心绞痛,严重者出现心肌梗塞,心力衰竭,各种心律失常均可出现,以室上性心动过速常见,心力衰竭亦为本病主要死亡原因之一.
4.神经系统中周围神经和中枢神经均可受累,以周围神经病变常见,出现分布区感觉异常,运动障碍等多发性单神经炎,多神经病等.累及中枢神经时,可有头晕,头痛,脑动脉发生血栓或动脉瘤破裂时可引起偏瘫,脊髓受累较少见.
5.皮损表现与皮肤型所见相似,部分患者伴雷诺现象.
6.肺脏血管很少受累,眼部症状约占10%.其他如生殖系统,尸检材料睾丸和副睾80%受累,但临床表现者仅20%左右.
本病的病程视受累脏器,严重程度而异.重者发展迅速,甚至死亡.也有缓解和发作交替出现持续多年终于痊愈者.

结节性多动脉炎的诊断:一、辅助检查(一)实验室检查(1)血常规:轻度贫血,白细胞计数增多[80%患者可达(20~40)×10^9/l],有时可见轻度嗜酸性粒细胞增多,血小板增多;(2)尿常规和肾功能:有肾脏损害者常有显微镜下血尿,蛋白尿和肾功能异常;(3)一般免疫学指标:血沉(esr)加快、c反应蛋白(crp)升高,且crp的血清浓度与疾病活动性呈正相关;(4)类风湿因子(rf)可呈阳性,但滴度较低;(5)部分患者循环免疫复合物阳性,补体水平下降;有的可见血清清蛋白降低,冷球蛋白阳性;(6)约1/3患者乙肝表面抗原(hbsag)阳性.hb-sag阳性者,可有肝功能异常. )Ⅷ因子相关抗原与本病的活动度有一定的相关性,在器官梗死时常呈持续增高状态.(7)Ⅷ因子相关抗原与c反应蛋白升高.后者浓度与本病活动性呈正相关.Ⅷ因子相关抗原和c反应蛋白的测定可用于判断病情的活动性,监测治疗效果.(8)抗中性粒细胞胞质抗体(anca)阳性率<20%.(二)影像学检查(1)彩色多普勒:中等血管受累,可探及受累血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成;(2)电子计算机体层扫描(ct)和磁共振(mr1):较大血管受累者可查及血管呈局灶性、节段性分布,受累血管壁水肿等;(3)静脉肾盂造影:可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像; 肾周出血显示肾脏边界不清和不规则块状影、肾盏变形和输尿管移位.(4)选择性内脏血管造影:可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞,动脉瘤和出血征象.该项检查在肾功能严重受损时慎用.(三)组织活检疑诊pan主要依靠临床表现和影像学检查,但确诊需要受累脏器的活检来证实.对临床受累表现的组织进行活检的阳性率很低.一项关于pan、churg-strauss综合征和其他系统性血管炎累及胃肠道的回顾性研究结果表明上下消化道的病变虽然在内镜下很明显,但很少能在病理活检中发现血管炎.17例上消化道活检的标本无一例病理显示血管炎.6例结肠镜活检标本中仅有3例确诊(1例pan,2例韦格纳肉芽肿).pan患者的肾脏活检病理可显示特征性的中等动脉炎症.但活检标本不合适也可能观察不到该特征.同时,如果患者存在肾脏微动脉瘤,则肾活检出血的风险大大增加,所以有些肾脏科医生仅对肾血管造影阴性的患者进行肾活检.二、诊断pan的临床诊断主要依据特征性的症状、体征和相关的实验室检查.详尽的病史采集一方面可发现pan相关的临床表现,另一方面寻找提示其他诊断的线索.例如采集病史时应特别关注用药史,因为有些药物/毒品可以引起血管炎(如苯丙胺),此外静脉滥用毒品与乙型和丙型肝炎病毒感染有关,而乙型肝炎与pan的关系已经得到公认.还需要关注患者有无可能与pan相关的基础病,例如结缔组织病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症)、感染性疾病(如慢性病毒性肝炎、感染性心内膜炎)或栓塞性疾病(如动脉粥样硬化和近期动脉介入治疗史).体格检查有助于明确血管病变累及的范围、受累脏器的分布以及病情的严重程度.应特别关注皮肤表现和运动神经受累表现(如足下垂等).但是由于该病相对少见,其治疗药物毒性不良反应较突出,因此往往需要活检病理来确诊.当无明确临床表现提示活检部位时,可行血管造影协助诊断.血管造影有时可发现肾、肝和肠系膜动脉的微动脉瘤.美国风湿病学会于1990年制订了结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,pan)的分类标准.该标准主要用于血管炎的临床研究时统一国际间pan研究的人选标准,但目前亦为临床医师所广泛应用.(1)体重下降≥4kg(发病后表现);(2)网状青斑(四肢和躯干);(3)睾丸痛和/或压痛(不是因感染、外伤或其他原因弓起);(4)肌痛、乏力或下肢压痛;(5)多发性单神经炎或多神经炎;(6)舒张压≥90mmhg;(7)血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl(非肾前因素);(8)血清hbv标记阳性(hbs抗原或抗体);(9)动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化,纤维肌发育不良等其他非炎症性病变);(10)中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润.满足10条标准中3条以上者,可考虑诊断pan,其敏感性和特异性分别为82%和87%.鉴别诊断:需与pan进行鉴别的疾病很多,包括:累及血管床或并发系统性血管炎的感染性疾病,可以引起广泛动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛的非感染性疾病.对于前者,应用免疫抑制剂可对感染继发的系统性血管炎有效,但会掩盖感染本身的表现导致诊断的延误,对于后者则根本不应该采用免疫抑制剂进行治疗.其他系统性血管炎虽然治疗策略与pan有相似之处,但也有各自的特点.1.感染性疾病 其临床表现可与血管炎的表现相似造成混淆,或者疾病本身可继发血管炎.最常见者包括:感染性心内膜炎或其他细菌感染,真菌性动脉瘤伴肢体远端栓塞,乙型或丙型肝炎病毒感染.2.非炎症性血管和血栓栓塞性疾病 其临床表现可类似中等动脉的血管炎,主要包括:栓塞性疾病(如左房黏液瘤、胆固醇结晶栓塞),血栓性疾病(如灾难性抗磷脂综合征),纤维肌发育不良,麦角中毒,放射性纤维化,恶性萎缩性丘疹病(degos综合征),动脉粥样硬化,恶性高血压,硬皮病肾危象,糖尿病血管病变.3.其他系统性血管炎 肾小球肾炎在mpa比pan更为常见.这类患者通常尿常规有轻至中度蛋白尿、活动性尿沉渣(含有异形红细胞、细胞或颗粒管型).同时累及运动和感觉功能的多发性单神经病(或非对称性多神经病)是pan最常见的表现之一,需要与anca相关性血管炎和混合性冷球蛋白血症相鉴别,在发达国家还需与糖尿病神经病变相鉴别.包括:韦格纳肉芽肿和mpa,churg-strauss综合征,继发于结缔组织病的血管炎(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎),混合性冷球蛋白血症.(1)显微镜下多血管炎:①以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主;②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血;③周围神经受累较少,占10%~20%;④抗中性粒细胞胞浆抗体( anca)阳性率较高,占50%~80%;⑤与乙型肝炎病毒(hbv)感染无关;⑥治疗后复发率较高;⑦血管造影无异常,依靠病理诊断.(2)变应性肉芽肿性血管炎(churg-strauss):①病变可累及小、中口径的肌性动脉,也可累及小动脉、小静脉;②肺血管受累多见;③血管内和血管外有肉芽肿形成;④外周血嗜酸性粒细胞增多,病变组织可见嗜酸性粒细胞浸润;⑤既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史;⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征;⑦anca(+)患者多见,约占2/3.(3)wegener肉芽肿:上呼吸道或下呼吸道或两处同时有坏死性、肉芽肿性病变,弥漫性、灶性血管炎,侵犯小动脉、小静脉;坏死性肾小球肾炎.典型的结节性多动脉炎无呼吸道症状,主要侵犯中等大动脉.(4)成人斯蒂尔病:弛张热是其突出的特点,多数患者有肌痛、关节痛、淋巴结和肝脾大,约85%的患者出现片状或斑片状淡红色皮疹,多为一过性,夜间发热时出现或加重,热退时消失.实验室检查可有红细胞沉降率升高、血白细胞明显升高等.伴有发热、体重减轻及合并感染时,应注意与败血症、亚急性细菌性心内膜炎和恶性肿瘤等相鉴别.伴尿液及肾功能异常时应与各种肾小球肾炎鉴别,肾活检有助于诊断.临床表现为急腹症时需注意与腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎及溃疡穿孔等鉴别.外周神经病变时需与其他各种引起相似症状的疾病相鉴别.需与恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别.

1.结节性多动脉炎与显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿病和churg-strauss综合征等其他类型的系统性血管炎有许多相似的临床表现,需要鉴别诊断.显微镜下多血管炎与结节性多动脉炎最主要的区别是有无微小动脉(arterioles)、小静脉或毛细血管的受累.当有这些小血管受累存在时,即使伴有中等大小的动脉损伤存在,诊断应考虑为显微镜下多血管炎.另外,显微镜下多血管炎肾小球受累是其特征性表现之一,而结节性多动脉炎一般无肾小球的病变.韦格纳肉芽肿是一种中、小血管受累的坏死性血管炎,但也可累及微小血管.病理表现可见有肉芽肿形成的特征性改变,而结节性多动脉炎一般无肉芽肿形成.另外,在韦格纳肉芽肿中多为胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性,而结节性多动脉炎一般为抗中性粒细胞胞浆抗体阴性. churg-strauss综合征是一种以小血管受累为主的坏死性血管炎.其病理改变也有肉芽肿形成的特征.在临床以嗜酸性粒细胞增多及哮喘为特征性表现且抗中性粒细胞胞浆抗体常阳性,这些特点易与结节性多动脉炎相鉴别.
2.另外,许多疾病如胆固醇性栓塞、败血症、感染性心内膜炎、左房黏液瘤及肿瘤等与结节性多动脉炎都有相似的临床表现,必须与之相鉴别.

结节性多动脉炎可分为无乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史两种类型.两种类型的结节性多动脉炎的治疗应采取不同的方案.
1.无乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎的治疗
(1)激素:激素为首选药物,应及早应用.开始一般剂量较大,常用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d),早晨顿服或分次口服.对于重症患者常常用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉冲击治疗,常用剂量为15mg/(kg·d),连用3天.但冲击的剂量可根据医生的经验而定,并不绝对,有时总的冲击剂量低于1000mg也可受到相同的效果.冲击治疗起效快,且相对比较安全.特别适用于有重要脏器受累或有广泛的多发性单神经炎病变的患者.甲泼尼龙冲击治疗的副作用相对轻微和短暂,常见的有口苦,面部潮红,头痛,乏力,血压升高及一过性高血糖.
极少数患者可出现严重的并发症,包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中风等.当患者的病情得到控制和改善,同时血沉恢复正常后可考虑开始激素减量.法国的一个结节性多动脉炎研究组建议的激素减量的方案为:第1个月每10天减2.5mg,然后每周减2.5mg,直至激素的剂量为最初治疗量的一半.这个剂量维持治疗3周,然后又开始每周减2.5mg,直到每天的剂量约为20mg.从每天20mg再往下减量就应特别小心,一般每2周减1mg,直到每天的剂量约为10mg,再将这剂量维持治疗3周,然后又开始每月减1mg,直到完全停用.结节性多动脉炎的初始治疗期用隔日治疗的方法无明显效果.隔日减量的方案争议也较多,一般不主张用.当激素与细胞毒药物同时应用时,激素减量应更快一些,以免出现感染等副作用.
(2)细胞毒药物:目前用细胞毒药物治疗包括结节性多动脉炎在内的系统性血管炎疾病已被临床医师普遍接受.但何时用仍然是一个有争论的问题.一般认为临床上出现快速进展性血管炎并伴有明显的内脏受累;或大剂量的激素仍不能控制血管炎的活动;或需要大剂量的激素维持疾病的缓解状态等情况时应加用细胞毒药物治疗.guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(five factors score,ffs)中的任何一个就应同时加用免疫抑制剂治疗:
①蛋白>1g/d;
②肾功能不全(cr>140mol/l);
③心肌病;
④胃肠道病变;
⑤中枢神经系统病变.如果没有ffs存在,单用激素能控制疾病活动时可不必加用免疫抑制剂.环磷酰胺是最常用的细胞毒药物,此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤,后两种药物在血管炎中的应用经验不多.环磷酰胺有口服和静脉冲击两种给药方法,静脉冲击治疗起效比口服快,副作用相对较少,所以临床上较常用.如果环磷酰胺静脉冲击治疗不能控制疾病的活动,改用口服治疗可仍然有效.相反,如果口服治疗无效,改用静脉冲击一般也无效或效果很差.激素和环磷酰胺合用的时间一般不应超过1年.
环磷酰胺静脉冲击治疗的剂量应根据不同患者的具体情况而定.法国的一个结节性多动脉炎研究协作组建议用的剂量为0.6g/m2体表面积,每月1次,共治疗1年.国内一般用800~1000mg.每月1次.大剂量的环磷酰胺用于肾功能不全的患者有一定风险,应酌情减量.环磷酰胺口服常用的剂量为 2mg/(kg·d).但口服治疗的疗效与毒性比数(therapeutic/toxic index)很低,且每天服用易引起严重的副作用.
(3)其他疗法:无乙型肝炎感染的结节性多动脉炎的患者不主张用血浆交换治疗.但对于少数难治性的,对常规药物治疗无效的患者血浆交换治疗也许有一定效果.静脉免疫球蛋白治疗系统性血管炎尚处在临床试验阶段,有报道治疗韦格纳肉芽肿及显微镜下多血管炎都取得了理想的效果,但尚未见有用于结节性多动脉炎治疗的报道.
2.有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎的治疗 抗病毒治疗加血浆交换是这类患者的首选治疗方案.这类患者如果按常规用激素加环磷酰胺等细胞毒药物治疗可能对控制血管炎的症状有一定好处,但易使病毒在体内复制,从而促进机体向慢性肝炎和肝硬化发展.因此对于有乙型肝炎感染的结节性多动脉炎的治疗,激素一般只在治疗开始时短时间内应用,用以控制重要脏器的病变,然后快速停药,这样有利于机体免疫系统清除被乙肝病毒感染的肝细胞和促使抗hbe抗体的产生.然后用抗病毒加血浆交换治疗,常可获得非常满意的疗效.抗病毒药物常用的有阿糖腺苷和α-干扰素.血浆交换治疗可以清除免疫复合物,但单用血浆交换治疗无效.lohte f等发表的一组汇萃资料分析41例有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎患者用激素加抗病毒及血浆交换治疗(35例用阿糖腺苷,6例用α-干扰素),其中乙肝抗原转阴的占51.2%,而病毒完全被清除者(乙肝hbeag和hbaag都转阴且出现相应的抗体)占24.4%.这种治疗方案比不用血浆交换而单用激素加或不加环磷酰胺治疗效果要好得多.